CISATRACURIO NORMON 2 mg/ml SOLUCION INYECTABLE Y PARA PERFUSION EFG

4.1 Indicaciones terapéuticas

Cisatracurio NORMON es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, de duración intermedia para administración intravenosa. Cisatracurio NORMON está indicado para su empleo durante procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos así como en cuidados intensivos en adultos y niños de al menos 1 mes. Cisatracurio NORMON se puede utilizar como adyuvante en anestesia general, o sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para relajar los músculos esqueléticos y para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

4.2 Posología y forma de administración

Cisatracurio NORMON sólo debe administrarse por o bajo la supervisión de anestesistas o de otros médicos que estén familiarizados con el uso y la acción de los bloqueantes neuromusculares. Se debe disponer de instalaciones para la intubación traqueal, el mantenimiento de la ventilación pulmonar y la oxigenación arterial adecuada. Por favor, téngase en cuenta que Cisatracurio NORMON no se debe mezclar en la misma jeringa o administrarse al mismo tiempo a través de la misma aguja, que una emulsión inyectable de propofol o con soluciones alcalinas como tiopentona sódica (ver sección 6.2). Cisatracurio NORMON no contiene conservante antimicrobiano y se debe utilizar en un único paciente. Recomendación de monitorización Al igual que con otros agentes bloqueantes neuromusculares, se recomienda el control de la función neuromuscular durante el empleo de Cisatracurio NORMON con el fin de individualizar los requerimientos de dosis. Uso por inyección intravenosa en bolus Posología en adultos Intubación traqueal: La dosis recomendada de intubación de Cisatracurio NORMON para adultos es de 0,15 mg/kg (peso corporal). Esta dosis proporciona condiciones buenas/excelentes para la intubación traqueal 120 segundos después de la administración de Cisatracurio NORMON, tras la inducción de la anestesia con propofol. Dosis más elevadas acortarán el tiempo de aparición del bloqueo neuromuscular. La siguiente tabla resume los datos farmacodinámicos medios al administrarse cisatracurio a dosis de 0,1 a 0,4 mg/kg (peso corporal) a pacientes adultos sanos durante anestesia con opiáceos (tiopentona/fentanilo/midazolam) o con propofol. Dosis inicial de cisatracurio mg/kg (peso corporal) Tipo de anestésico Tiempo hasta el 90% de la supresión T1* (min) Tiempo hasta supresión T1* máxima (min) Tiempo hasta el 25% de la recuperación espontánea de T1* (min) 0,1 Opiáceos 3,4 4,8 45 0,15 Propofol 2,6 3,5 55 0,2 Opiáceos 2,4 2,9 65 0,4 Opiáceos 1,5 1,9 91 *T1: respuesta de contracción muscular única así como el primer componente de la respuesta Tren-decuatro del músculo abductor del pulgar tras estimulación eléctrica supramáxima del nervio cubital. La anestesia con enflurano o isoflurano puede aumentar la duración clínicamente eficaz de una dosis inicial de cisatracurio hasta en un 15%. Mantenimiento: Se puede prolongar el bloqueo neuromuscular con dosis de mantenimiento de Cisatracurio NORMON. Una dosis de 0,03 mg/kg (peso corporal) proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular adicional clínicamente eficaz durante la anestesia con opiáceos o propofol. Las dosis consecutivas de mantenimiento no conducen a prolongación progresiva del efecto. Recuperación espontánea: Una vez comienza la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad es independiente de la dosis administrada de Cisatracurio NORMON. Durante la anestesia con opiáceos o propofol, las medianas de los tiempos para una recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% son, aproximadamente, 13 y 30 minutos, respectivamente. Reversión: El bloqueo neuromuscular tras la administración de Cisatracurio NORMON es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes anticolinesterásicos. Los tiempos medios para una recuperación del 25 al 75% y para la recuperación clínica completa (ratio T4:T1 = 0,7) son, aproximadamente, de 4 y 9 minutos, respectivamente, tras la administración del agente de reversión a un promedio del 10% de la recuperación T1. Posología en pacientes pediátricos Intubación traqueal (pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 mes y 12 años): Al igual que en adultos, la dosis de intubación recomendada de Cisatracurio NORMON es de 0,15 mg/kg (peso corporal) administrada rápidamente durante 5 a 10 segundos. Esta dosis produce condiciones de buenas a excelentes para la intubación traqueal 120 segundos después de la inyección de Cisatracurio NORMON. Los datos farmacodinámicos correspondientes a esta dosis se presentan en las tablas que se incluyen a continuación. Cisatracurio no ha sido estudiado para intubación de pacientes pediátricos de Clase ASA III-IV. Se dispone de un número limitado de datos relativos al uso de cisatracurio en niños con menos de 2 años de edad sometidos a cirugía mayor o prolongada. En pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 1 mes y 12 años, cisatracurio presenta una duración clínicamente eficaz más corta, así como un perfil de recuperación espontánea más rápido que en el caso de los adultos sometidos a condiciones anestésicas similares. Se observaron pequeñas diferencias en las características farmacodinámicas entre los intervalos de edades de 1 mes a 11 meses yde 1 a 12 años, diferencias que se resumen en las tablas que se presentan a continuación. Niños con edades comprendidas entre 1 y 11 meses: Dosis inicial de cisatracurio mg/kg (peso corporal) Tipo de anestésico Tiempo hasta el 90% de supresión (min) Tiempo hasta supresión máxima (min) Tiempo hasta el 25% de recuperación espontánea de T1 (min) 0,15 Halotano 1,4 2,0 52 0,15 Opiáceos 1,4 1,9 47 Niños con edades comprendidas entre 1 y 12 años: Dosis inicial de cisatracurio mg/kg (peso corporal) Tipo de anestésico Tiempo hasta el 90% de supresión (min) Tiempo hasta supresión máxima (min) Tiempo hasta el 25% de recuperación espontánea de T1 (min) 0,15 Halotano 2,3 3,0 43 0,15 Opiáceos 2,6 3,6 38 Cuando Cisatracurio NORMON no es necesario para la intubación: se puede utilizar una dosis de menos de 0,15 mg/kg. En la tabla que se presenta a continuación se incluyen los datos farmacodinámicos correspondientes a las dosis de 0,08 y 0,1 mg/kg en pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 2 y 12 años: Dosis inicial de cisatracurio mg/kg (peso corporal) Tipo de anestésico Tiempo hasta el 90% de supresión (min) Tiempo hasta supresión máxima (min) Tiempo hasta el 25% de recuperación espontánea de T1 (min) 0,08 Halotano 1,7 2,5 31 0,1 Opiáceos 1,7 2,8 28 No se ha estudiado en pacientes pediátricos la administración de cisatracurio tras suxametonio (ver sección 4.5). Cabe esperar que halotano prolongue la duración clínicamente eficaz de una dosis de Cisatracurio NORMON en hasta un 20%. No se dispone de información sobre el uso de cisatracurio en niños durante la anestesia con otros agentes anestésicos fluorocarbonados halogenados, pero es de esperar que estos fármacos también prolonguen la duración clínicamente eficaz de una dosis de Cisatracurio NORMON. Mantenimiento (pacientes pediátricos con edades entre 2 y 12 años): El bloqueo neuromuscular puede prolongarse con dosis de mantenimiento de Cisatracurio NORMON. En niños con edades comprendidas entre 2 y 12 años, una dosis de 0,02 mg/kg (peso corporal) proporciona aproximadamente 9 minutos de bloqueo neuromuscular clínicamente eficaz adicional durante la anestesia con halotano. Dosis de mantenimiento consecutivas no conducen a una prolongación progresiva del efecto. No existen datos suficientes que permitan realizar una recomendación específica sobre dosis de mantenimiento en niños con menos de 2 años de edad. Sin embargo, datos muy limitados procedentes de los ensayos clínicos en niños de menos de 2 años de edad sugieren que una dosis de mantenimiento de 0,03 mg/kg puede prolongar el bloqueo neuromuscular clínicamente eficaz durante un periodo de hasta 25 minutos durante la anestesia con opiáceos. Recuperación espontánea: Una vez que se inicia la recuperación del bloqueo neuromuscular, la velocidad es independiente de la dosis de Cisatracurio NORMON administrada. Durante la anestesia llevada a cabo con opiáceos o halotano, las medianas de los tiempos para la recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% son, aproximadamente, 11 y 28 minutos, respectivamente. Reversión: El bloqueo neuromuscular tras la administración de Cisatracurio NORMON es fácilmente reversible con dosis estándares de agentes anticolinesterásicos. Los tiempos medios para una recuperación del 25 al 75% y para la recuperación clínica completa (ratio T4:T1 = 0,7) son, aproximadamente, 2 y 5 minutos, respectivamente, tras la administración del agente de reversión a un promedio del 13% de recuperación T1. Uso en perfusión intravenosa Posología en adultos y niños de 2 a 12 años Se puede conseguir el mantenimiento del bloqueo neuromuscular por perfusión de Cisatracurio NORMON. Se recomienda una velocidad inicial de perfusión de 3 µg/kg (peso corporal)/min (0,18 mg/kg/h) para restablecer el 89 - 99% de supresión T1 tras la evidencia de recuperación espontánea. Tras un periodo inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 µg/kg (peso corporal)/min (0,06 a 0,12 mg/kg/h) debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este intervalo en la mayoría de los pacientes. Puede precisarse una reducción de la velocidad de perfusión hasta en un 40% cuando Cisatracurio NORMON se administre durante anestesia con isoflurano o enflurano (ver sección 4.5). La velocidad de perfusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la solución de perfusión, del grado deseado de bloqueo neuromuscular y del peso del paciente. La siguiente tabla presenta pautas para la administración de Cisatracurio NORMON no diluido. Velocidad de perfusión de Cisatracurio NORMON 2 mg/ml Paciente (peso corporal) (kg) Dosis (µg/kg/min) Velocidad perfusión 1,0 1,5 2,0 3,0 20 70 100 0,6 2,1 3,0 0,9 3,2 4,5 1,2 4,2 6,0 1,8 6,3 9,0 ml/h ml/h ml/h La perfusión continua de Cisatracurio NORMON a una velocidad en equilibrio no está relacionada con una disminución o aumento progresivo del efecto de bloqueo neuromuscular. Tras la interrupción de la perfusión de Cisatracurio NORMON tiene lugar la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un único bolus. Posología en neonatos (con menos de 1 mes de edad) No se recomienda la utilización de Cisatracurio NORMON en recién nacidos ya que no se ha estudiado en este grupo de pacientes. Posología en pacientes de edad avanzada No se precisan alteraciones en la dosificación en el caso de pacientes de edad avanzada. En estos pacientes, cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes jóvenes adultos, pero, como ocurre con otros agentes bloqueantes neuromusculares, puede que la acción se inicie algo más despacio. Posología en pacientes con insuficiencia renal No se precisan alteraciones de dosificación en pacientes con fallo renal. En estos pacientes, cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con la función renal normal, pero puede que la aparición de la acción tenga lugar ligeramente más despacio. Posología en pacientes con insuficiencia hepática No se requieren alteraciones posológicas en pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. En estos pacientes, cisatracurio presenta un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes con la función hepática normal pero la acción puede aparecer ligeramente más deprisa. Posología en pacientes con enfermedad cardiovascular Administrado por inyección rápida en bolus (durante 5 a 10 segundos) a pacientes adultos con enfermedad cardiovascular grave (New York Heart Association Clase I-III) sometidos a cirugía de bypass de las arterias coronarias (CABG), cisatracurio no se ha relacionado con efectos cardiovasculares clínicamente significativos a ninguna de las dosis estudiadas (hasta 0,4 mg/kg (8 x DE95) inclusive). No obstante se dispone de datos limitados con dosis superiores a 0,3 mg/kg en este grupo de pacientes. Cisatracurio no se ha estudiado en niños sometidos a cirugía cardiaca. Posología en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Cisatracurio NORMON puede ser administrado en bolus y/o perfusión a pacientes adultos en la UCI. Para pacientes adultos en UCI, se recomienda una velocidad de perfusión inicial de Cisatracurio NORMON de 3 µg/kg (peso corporal)/min (0,18 mg/kg/h). Puede existir una amplia variación entre pacientes en cuanto a los requerimientos de dosis pudiendo éstos aumentar o disminuir con el tiempo. En los estudios clínicos, la velocidad media de perfusión fue de 3 µg/kg/min [intervalo 0,5 a 10,2 µg/kg (peso corporal)/min (0,03 a 0,6 mg/kg/h)]. La mediana del tiempo necesario para la recuperación espontánea completa tras una perfusión de larga duración (hasta 6 días) de cisatracurio en pacientes en UCI, fue de aproximadamente 50 minutos. Velocidad de perfusión de Cisatracurio NORMON 5 mg/ml Paciente (peso corporal) (kg) Dosis (µg/kg/min) Velocidad perfusión 1,0 1,5 2,0 3,0 70 100 0,8 1,2 1,2 1,8 1,7 2,4 2,5 3,6 ml/h ml/h El perfil de recuperación tras perfusiones de Cisatracurio NORMON a pacientes de UCI es independiente de la duración de la perfusión.

4.3 Contraindicaciones

Cisatracurio NORMON está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cisatracurio, atracurio o ácido bencenosulfónico.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Muchos fármacos han demostrado influir en la magnitud y/o duración de la acción de agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, incluyendo los siguientes: Incremento del efecto: Por agentes anestésicos como enflurano, isoflurano, halotano (ver sección 4.2) y ketamina, por otros bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o por otros fármacos como antibióticos (incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina), fármacos antiarrítmicos (incluyendo propranolol, bloqueantes de los canales del calcio, lignocaína, procainamida y quinidina), diuréticos (incluyendo furosemida y posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida), sales de magnesio y litio y bloqueantes ganglionares (trimetafán, hexametonio). Se observa un menor efecto después de la administración previa crónica de fenitoína o carbamazepina. La administración previa de suxametonio carece de efecto sobre la duración del bloqueo neuromuscular tras dosis en bolus de Cisatracurio NORMON o sobre los requerimientos en la velocidad de perfusión. La administración de suxametonio para prolongar los efectos de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes puede conducir a un bloqueo prolongado y complejo cuya reversión por agentes anticolinesterásicos puede ser difícil. Raramente, ciertos fármacos pueden agravar o desenmascarar una miastenia gravis latente o inducir realmente un síndrome miasténico; podría producirse una mayor sensibilidad a agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Tales fármacos incluyen varios antibióticos, betabloqueantes (propranolol, oxprenonol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio. El tratamiento con anticolinesterasas, normalmente utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo donepezilo, puede acortar la duración y disminuir la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.