TOBRAMICINA NORMON 50 mg/2 ml SOLUCION INYECTABLE EFG

4.1 Indicaciones terapéuticas

Tobramicina Normon solución inyectable está indicada en el tratamiento de las siguientes infecciones graves provocadas por microorganismos sensibles: Tratamiento de infecciones del sistema nervioso central como meningitis, septicemia y sepsis neonatal; Tratamiento de infecciones gastrointestinales como peritonitis; Tratamiento de infecciones complicadas y recurrentes del tracto urinario como pielonefritis y cistitis; Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior como neumonía, bronconeumonía y bronquitis aguda, incluyendo pacientes con fibrosis quística. Tratamientos de infecciones de la piel, los huesos y los tejidos blandos como las quemaduras. También puede tenerse en consideración la tobramicina en infecciones estafilocócicas graves para las que los betalactámicos y otros fármacos menos potencialmente tóxicos están contraindicados y cuando las pruebas de sensibilidad bacteriana y el criterio clínico indiquen su uso. Tobramicina a menudo representa una alternativa útil a los betalactámicos en aquellos pacientes que tienen hipersensibilidad a los mismos. En infecciones muy graves, tobramicina se puede combinar con otros antibióticos, algunos de los cuales pueden actuar de manera sinérgica con los aminoglucósidos. Para el tratamiento de endocarditis bacteriana y meningitis tobramicina se combina con antibióticos betalactámicos y en el caso de infecciones pélvicas y de endometrio se combina con clindamicina. Tobramicina se combina con metronidazol para el tratamiento de infecciones mixtas aeróbicas -anaeróbicas. Tobramicina Normon solución inyectable (régimen de dosis única) está indicada para el tratamiento de las siguientes infecciones graves provocadas por microorganismos sensibles: Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior como neumonía, bronconeumonía y bronquitis aguda en adultos con función renal normal (ver sección 4.4).

4.2 Posología y forma de administración

Antes de iniciar el tratamiento con tobramicina es aconsejable realizar un antibiograma. Si la gravedad del proceso lo requiere y el cuadro clínico permite sospechar una infección por microorganismos sensibles a tobramicina, puede iniciarse la terapia con tobramicina antes de conocer el resultado del antibiograma (ver sección 4.4). La dosis y pauta de administración se establecen según la gravedad de la infección, la sensibilidad de microorganismo responsable, la edad, el peso y el estado general del paciente. En pacientes con infecciones graves y en casos de insuficiencia renal es aconsejable la monitorización de los niveles plasmáticos de tobramicina. Posología Tobramicina Normon solución inyectable puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa, y la posología es la misma para ambas rutas de administración. Para calcular la dosis correcta, se debe obtener el peso corporal del paciente previo al tratamiento. Para garantizar que se administra la dosis correcta, se recomienda que se determinen los niveles pico y valle siempre que sea posible. Los niveles sanguíneos deben determinarse siempre en pacientes con infecciones crónicas como la fibrosis quística, o en los casos en los que se precise una duración mayor del tratamiento, o en pacientes con función renal disminuida. La duración habitual del tratamiento es de siete a diez días. Sin embargo, en infecciones difíciles y complicadas, puede precisarse un tratamiento más prolongado. En tales casos, se aconseja la supervisión de las funciones renales, auditivas y vestibular porque es más probable que se produzca neurotoxicidad cuando el tratamiento se prolonga por más de diez días. Pacientes con función renal normal: Adultos: Para adultos con infecciones graves, la posología habitual recomendada es 3 mg/kg/día, administrada en tres dosis iguales cada 8 h. Para pacientes con infecciones potencialmente mortales, se administran posologías de hasta 5 mg/kg/día en tres o cuatro dosis iguales. La posología debe reducirse a 3 mg/kg/día tan pronto como esté clínicamente indicado. La posología no debe exceder los 5 mg/kg/día, a menos que los niveles séricos se supervisen para prevenir un aumento de la toxicidad debido a niveles sanguíneos excesivos (ver sección 4.4). De manera alternativa, se puede administrar una dosis de 3-5 mg/kg como dosis única diaria (ver sección 4.4). Puede ser necesario administrar hasta 8-10 mg/kg/día en dosis equitativas, o hasta 15 mg/kg en una dosis única diaria para alcanzar niveles séricos terapéuticos en pacientes con fibrosis quística. Los niveles séricos deben supervisarse porque las concentraciones séricas de tobramicina varían de un paciente a otro. En adultos con función renal normal, las infecciones leves a moderadas del tracto urinario han respondido a posología de 2-3 mg/kg/día administradas como inyección intramuscular única (ver sección 5.2). Tabla 1. Esquema de dosificación para adultos con función renal normal (Posología a intervalos de 8 horas) Peso del paciente Dosis habitual para Infecciones Graves 1 mg/kg cada 8 h. (Total 3 mg/kg/día) Dosis máxima para Infecciones potencialmente mortales (Reducir lo antes posible) 1,66 mg/kg cada 8 h. (Total 5 mg/kg/día - a menos que haya supervisión) Dosis para administración única diaria 3 - 5 mg/kg cada 24 h (Total 3 - 5 mg/kg/día) kg mg/dosis ml/dosis* ml/dosis** mg/dosis ml/dosis* ml/dosis** mg/dosis ml/dosis* ml/dosis** 120 120 4,8 2,4 200 8,0 4,0 360-600 14,4-24,0 7,2-12,0 100 100 4,0 2,0 166 6,6 3,3 300-500 12,0-20,0 6,0-10,0 80 80 3,2 1,6 133 5,3 2,7 240-400 9,6-16,0 4,8-8,0 60 60 2,4 1,2 100 4,0 2,0 180-300 7,2-12,0 3,6-6,0 40 40 1,6 0,8 66 2,6 1,3 120-200 4,8-8,0 2,4-4.0 *Aplicable a Tobramicina Normon 50 mg/2 ml solución inyectable EFG **Aplicable a Tobramicina Normon 100 mg/2 ml solución inyectable EFG Pacientes de edad avanzada: Igual que en el caso de los adultos, pero véanse las recomendaciones para pacientes con alteración de la función renal. Pacientes con quemaduras y pacientes con infecciones graves; Pueden necesitar una administración mayor o intervalos de cuatro a seis horas debido a que en estos casos la vida media del fármaco es menor. La administración en forma de dosis única diaria (3 mg/kg/día) por infusión durante 60 minutos es una pauta posológica alternativa en pacientes adultos no neutropénicos y pacientes inmunocompetentes con una función renal normal. La dosis única diaria será utilizada en las indicaciones clínicas donde se haya demostrado su eficacia. Población pediátrica: La posología recomendada es 6-7,5 mg/kg/día, administrada en 3 o 4 dosis equitativas. Puede ser necesario administrar dosis superiores en algunos pacientes. Neonatos o prematuros o nacidos a término Pueden administrarse posologías de hasta 4 mg/kg/día en dos dosis equitativas cada 12 horas, para niños entre 1,5 y 2,5 kg de peso corporal (ver sección 5.2). Pacientes obesos: La dosis adecuada puede calcularse empleando una estimación del peso corporal ideal del paciente más un 40% de exceso de peso, como el peso sobre el que determinar mg/kg. Pacientes con insuficiencia renal grave (ver sección 5.2): Deben ser monitorizados para adecur las concentraciones plasmáticas terapéuticas bien disminuyendo la dosis o incrementando el intervalo de dosificación entre dosis. Tras una dosis de carga de 1 mg/kg, las dosis siguientes deben ajustarse bien con dosis inferiores administradas a intervalos de 8 horas, o bien con dosis normales e intervalos prolongados. Ambos regímenes se proponen como guías para emplearse cuando los niveles séricos de tobramicina no pueden medirse directamente. Se basan en el aclaramiento de la creatinina o en la creatinina sérica del paciente porque estos valores se correlacionan con la semivida de tobramicina. Ningún régimen debe emplearse cuando se lleve a cabo diálisis. Después de la administración inicial de tobramicina en forma de dosis única, al cabo de 24 horas se debe controlar la función renal y antes de administrar la siguiente dosis se miden los niveles séricos: si el nivel valle es menor de 2 µg/ml se mantiene la dosis seleccionada; si es mayor de 2 µg/ml se aumenta el intervalo de dosificación o bien se reduce la dosis siguiente. RÉGIMEN I- Posología reducida a intervalos de 8 horas En la tabla adjunta (Tabla 2) se puede encontrar un rango de dosificación reducido y apropiado para cualquier paciente para quien se conozcan los valores de aclaramiento de creatinina o creatinina sérica. La elección de la dosis entre el rango indicado debe basarse en la gravedad de la infección, la sensibilidad del patógeno y las consideraciones individuales del paciente, en especial, la función renal. Otra guía aproximada para determinar la dosis reducida a intervalos de 8 horas, por ejemplo, para pacientes cuyos valores de creatinina sérica en estado estacionario se conocen, consiste en dividir la dosis normalmente recomendada por el valor de creatinina sérica del paciente (mg/100 ml). RÉGIMEN II - Posología normal a intervalos prolongados La tabla 2 ilustra los intervalos recomendados entre dosis. Como normal general, la frecuencia de dosificación en horas puede determinarse multiplicando los niveles de creatinina sérica del paciente (expresados como mg/100ml) por seis. Los regímenes de dosificación que derivan de cualquier método deben emplearse en conjunto con las meticulosas consideraciones clínicas y de laboratorio del paciente, y deben modificarse según proceda (ver sección 4.4.). Tabla 2. Dos regímenes de mantenimiento basados en la función renal y peso corporal tras una dosis de carga de 1 mg/kg* Función renal Régimen I Régimen II Dosis ajustadas a intervalos de 8 horas Posología normal a intervalos prolongados Creatinina Sérica Aclaramiento de Creatinina Peso Peso/Dosis 50 – 60 kg: 60 mg 60 – 80 kg: 80 mg mg/100 ml mmol/litros ml/min 50-60 kg 60 - 80 kg <1,3 <114,9 >70 60 mg 80 mg cada 8h 1,4 – 1,9 123,8 – 168 69 – 40 30 - 60 mg 50 - 80 mg cada 12h 2,0 – 3,3 176,8 – 291,7 39 – 20 20 - 25 mg 30 - 45 mg cada 18h 3,4 – 5,3 300,6 – 468,5 19 – 10 10 - 18 mg 15 - 24 mg cada 24h 5,3 – 7,5 477,4 – 663 9 – 5 5 - 9 mg 7 - 12 mg cada 36h > 7,6 > 671,8 <4 2,5 - 4,5 mg 3,5 - 6 mg cada 48h† * Para infecciones potencialmente mortales, se pueden emplear dosis un 50% por encima de las recomendadas normalmente. Las dosis deben reducirse tan pronto como sea posible cuando se aprecie mejoría. o si se emplean para estimar el grado de insuficiencia renal, las concentraciones de creatinina deben reflejar un estado estacionario de azotemia renal † Cuando no se lleva a cabo diálisis. Se recomienda realizar la determinación de concentraciones plasmáticas de tobramicina al inicio del tratamiento, normalmente tras la tercera dosis de mantenimiento y a continuación, a intervalos de 3-4 días. Las concentraciones pico obtenidas 30 minutos después de finalizar la infusión no deben ser superiores a 10-12 mg/l mientras que las concentraciones valle, deben ser menores a 2 mg/l con el fin de evitar toxicidad. Con las pautas posológicas en forma de dosis única diaria, siempre se obtienen niveles pico superiores por lo que únicamente es necesario monitorizar los niveles valle. Tobramicina es fácilmente eliminada de circulación sistémica por hemodiálisis y en cierta medida por diálisis peritoneal en pacientes con fallo renal grave. Por lo tanto, es necesario una dosis complementaria de 1-1,7 mg/kg o un 50-75% de la dosis de carga inicial, tras cada sesión con el fin de restablecer los niveles plasmáticos terapéuticos. Forma de administración Precauciones que se deben tomar antes de manipular o administrar el medicamento. Administración intramuscular: Tobramicina Normon solución inyectable se administra mediante la retirada de la dosis indicada directamente desde el vial. Administraciónintravenosa: Tobramicina Normon solución inyectable puede administrarse mediante perfusión puede diluirse (con cloruro sódico al 0,9% para perfusión intravenosa o dextrosa al 5% para perfusión intravenosa) a volúmenes de 50-100 ml para dosis en adultos. En el caso de los niños, el volumen del diluyente debe ser proporcionalmente inferior al de los adultos. La solución diluida debe perfundirse durante un periodo de 30-60 minutos, evitando mezclarla con ningún otro fármaco. Tobramicina Normon solución inyectable puede administrarse mediante inyección intravenosa directa o en el tubo de un sistema de goteo. Al administrarse de esta forma, los niveles séricos pueden exceder los 12 mg/l por un breve periodo de tiempo (ver sección 4.4). La vía intravenosa se recomienda utilizar solo en casos especiales como: shock, trastornos hemáticos, quemaduras graves o distrofias musculares.

4.3 Contraindicaciones

Tobramicina no debe inyectarse por vía intratecal (en la columna vertebral) en ningún caso. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Debido a la conocida alergenicidad cruzada de los medicamentos de esta clase, la hipersensibilidad a cualquier aminoglucósido es una contraindicación para el uso de tobramicina. La administración a pacientes que reciben diuréticos potentes como furosemida o ácido etacrínico, que se ha demostrado que son ototóxicos.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Fármacos neurotóxicos y/o nefrotóxicos El uso concurrente y/o secuencial de otros fármacos potencialmente neurotóxicos y/o nefrotóxicos, en especial otros aminoglucósidos (p.ej. amikacina, estreptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina y paromomicina), anfotericina B, cefaloridina, viomicina, polimixina B, colistina (puede aumentar el resigo de nefrotoxicidad y/o bloqueo neuromuscular que puede dar lugar a depresión o parálisis respiratoria (apnea)), cisplatino (riesgo aumentado de nefrotoxicidad y ototoxicidad), clindamicina, agentes inmunopresores y vancomicina, requiere una atenta supervisión. La administración conjunta de tobramicina con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad. Otros factores que pueden aumentar el riesgo en los pacientes son la edad avanzada y la deshidratación. Cefalosporinas Cuando la tobramicina se emplea junto con otros medicamentos antibacterianos como cefalosporinas (en especial, cefalotina) y ciclosporinas, el riesgo de nefrotoxicidad aumenta. Diuréticos Tobramicina no debe administrarse de manera concurrente con otros diuréticos potentes (ver sección 4.3). Algunos diuréticos potentes como el ácido etacrínico y la furosemida provocan ototoxicidad por sí mismos, y los diuréticos administrados por vía intravenosa como metoxiflurano potencian la toxicidad de los aminoglucósidos alterando las concentraciones séricas y tisulares del antibiótico. Anestésicos generales y agentes bloqueantes neuromusculares Tobramicina puede manifestar su acción de bloqueo neuromuscular clínicamente con la aparición de parálisis respiratoria, en especial, si se administra a pacientes que reciben relajantes musculares y anestesia. El bloqueo neuromuscular o la parálisis respiratoria pueden producirse tras la administración intravenosa rápida de numerosos aminoglucósidos, y se han notificado en gatos que reciben dosis muy elevadas de tobramicina (40 mg/kg). La posibilidad de apnea secundaria prolongada debe considerarse si se administra tobramicina a pacientes anestesiados que también están recibiendo agentes bloqueantes neuromusculares como succinilcolina, tubocurarina o decametonio, o a pacientes que reciben trasfusiones masivas de sangre citratada. Si se produce bloqueo neuromuscular, puede resolverse administrando sales de calcio. El efecto bloqueante neuromuscular de las sales de magnesio puede verse incrementado en pacientes tratados con tobramicina. Los efectos de fármacos utilizados en tratamientos de miastenia gravis se reducen por el mismo mecanismo. El uso simultáneo con analgésicos opiáceos puede ser aditivo con los efectos depresores respiratorios a nivel central. Antibióticos betalactámicos La inactivación de la tobramicina mediante antibióticos betalactámicos (penicilinas o cefalosporinas) se ha demostrado in vitro y en pacientes con insuficiencia renal grave. Dicha inactivación no se ha encontrado en pacientes con función renal normal cuando los fármacos se administran por vías separadas. Warfarina y fenindiona Se sabe que la tobramicina potencia la warfarina y fenindiona. Neostigmina y piridostigmina Tobramicina puede antagonizar el efecto de la neostigmina y piridostigmina. Otros Los antihistamínicos, buclizina, ciclizina, loxapina, meclozina, fenotiazinas, tioxantenos o trimetobenzamida, pueden enmascarar los síntomas de ototoxicidad de los aminoglucósidos. Si se produce absorción sistmémica de malation, puede interaccionar dando lugar a depresión respiratoria. Cuando se administran simultáneamnete aminoglucósidos con indometacina puede disminuirse la eliminación renal del antibiótico con riesgo de toxicidad, por una posible reducción de su aclaramiento renal.