DYSPORT 500 U POLVO PARA SOLUCION INYECTABLE

4.1 Indicaciones terapéuticas

En los adultos: tratamiento sintomático de la espasticidad focal en pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (ictus) que afecta: a las extremidades superiores a las extremidades inferiores tratamiento del tortícolis espasmódico tratamiento del espasmo hemifacial tratamiento del blefarospasmo Dysport está indicado para el tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos con hiperactividad neurogénica del detrusor debido a una lesión de la médula espinal (traumática o no traumática) o esclerosis múltiple, que realizan periódicamente un cateterismo intermitente limpio En los niños: tratamiento de la espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino en niños con parálisis cerebral, de dos años o más de edad, no encamados. tratamiento de la espasticidad de las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral, de dos años o más de edad.

4.2 Posología y forma de administración

Las unidades de Dysport son específicas de este preparado y no son intercambiables con otros preparados de toxina botulínica. El médico determinará el régimen de tratamiento de forma individual. Dysport deberá ser administrado por médicos especialistas con experiencia en el tratamiento de dichas patologías. Dysport se administrará por vía subcutánea o intramuscular. Para consultar las instrucciones de la reconstitución del polvo para solución inyectable, la manipulación y la eliminación, ver la sección 6.6. Tratamiento sintomático de la espasticidad focal tras un ictus que afecta a las extremidades superiores en el adulto Posología Deberá ajustarse la dosis para cada individuo en la sesión de tratamiento inicial y en las sucesivas en base al tamaño, número y ubicación de los músculos involucrados, la gravedad de la espasticidad, la presencia de debilidad muscular local, la respuesta del paciente al tratamiento previo, y/o la historia de reacciones adversas con Dysport. En los ensayos clínicos, se dividieron dosis de 500 unidades, 1000 unidades y 1500 unidades entre los músculos seleccionados en una sesión de tratamiento dada. Se podrán administrar dosis superiores a 1000 unidades y hasta 1500 unidades cuando también se inyecten los músculos del hombro. En general no debe administrarse más de 1 ml en un único punto de inyección. No se han estudiado dosis que excedan las 1500 unidades de Dysport para el tratamiento de la espasticidad del miembro superior en adultos. Músculos inyectados Dosis Dysport recomendada (U) Flexor radial del carpo (FRC) 100-200 U Flexor cubital del carpo (FCC) 100-200 U Flexor común profundo de los dedos (FCP) 100-200 U Flexor común superficial de los dedos (FCS) 100-200 U Flexor largo del pulgar 100-200 U Aductor del pulgar 25-50 U Braquial 200-400 U Braquiorradial 100-200 U Biceps braquial (BB) 200-400 U Pronador redondo 100-200 U Tríceps braquial (cabeza larga) 150-300 U Pectoral mayor 150-300 U Subescapular 150-300 U Dorsal ancho 150-300 U Aunque el sitio exacto de los puntos de inyección puede ser determinado por palpación, se recomienda localizarlos mediante el uso de técnicas de inyección guiada (electromiografía, estimulación eléctrica o ultrasonidos). Las inyecciones del tratamiento con Dysport pueden repetirse cuando el efecto de la inyección anterior haya disminuido, pero no antes de 12 semanas tras la inyección previa. En estudios clínicos, una mayoría de pacientes fueron retratados entre 12-16 semanas; no obstante algunos pacientes tuvieron una mayor duración de la respuesta (20 semanas). El grado y el patrón de la espasticidad muscular en el momento de la reinyección pueden requerir modificaciones en la dosis de Dysport y en los músculos a inyectar. Cabe esperar una mejoría clínica una semana después de la administración de Dysport. Tratamiento sintomático de la espasticidad focal tras un ictus que afecta a las extremidades inferiores en el adulto Posología Pueden administrarse dosis de hasta 1500U por vía intramuscular en una sola sesión de tratamiento. La dosis exacta en las sesiones de tratamiento inicial y posteriores debe adaptarse al individuo en función del tamaño y el número de músculos implicados, la gravedad de la espasticidad, teniendo en cuenta la debilidad muscular local y la respuesta del paciente al tratamiento previo. Sin embargo, la dosis total no debe exceder de 1500U. En general, no se debe administrar más de 1 ml en un único punto de inyección. Músculo Dosis Dysport recomendada (U) Número de sitios de inyección por músculo Músculos diana primarios Sóleo 300 – 550 U 2 – 4 Gemelos Cabeza medial 100 – 450 U 1 - 3 Cabeza lateral 100 – 450 U 1 - 3 Músculos distales Tibial posterior 100 – 250 U 1 - 3 Flexor largo de los dedos 50 – 200 U 1 - 2 Flexor corto de los dedos 50 – 200 U 1 - 2 Flexor largo del dedo gordo 50 – 200 U 1 - 2 Flexor corto del dedo gordo 50 – 100 U 1 - 2 Proximal Recto femoral 100 – 400 U 1 – 3 Isquiotibiales 100 – 400 U 1 – 3 Aductor mayor 100 – 300 U 1 – 3 Aductor largo 50 – 150 U 1 – 2 Aductor corto 50 – 150 U 1 – 2 Recto interno 100 – 200 U 1 – 3 Glúteo mayor 100 – 400 U 1 – 2 El grado y el patrón de espasticidad muscular en el momento de la reinyección puede requerir alteraciones en la dosis de Dysport y en los músculos a inyectar. Aunque el sitio exacto de los puntos de inyección puede ser determinado por palpación, se recomienda el uso de técnicas inyección guiada (electromiografía, estimulación eléctrica o ultrasonidos) para ayudar a su localización. La inyecciones posteriores del tratamiento con Dysport deberán administrarse cada 12-16 semanas o más tiempo según sea necesario, en función del retorno de los síntomas clínicos pero no antes de las 12 semanas posteriores a la inyección anterior. Espasticidad de los brazos y de las piernas Si se requiere tratamiento en los miembros superiores e inferiores durante la misma sesión de tratamiento, la dosis de Dysport a inyectar en cada extremidad debe adaptarse a las necesidades individuales, sin exceder una dosis total de 1500U. Pacientes ancianos (≥ 65 años): La experiencia clínica no ha identificado diferencias en la respuesta entre los pacientes ancianos y los adultos jóvenes. En general, los pacientes ancianos deben ser observados para evaluar su tolerabilidad con Dysport, debido a la mayor frecuencia de enfermedades concomitantes y otros tratamientos farmacológicos. Forma de Administración: Para el tratamiento de los pacientes con espasticidad del brazo y de la pierna en adultos, Dysport se reconstituye con cloruro de sodio 0,9% solución para inyección, para obtener una solución conteniendo 100 unidades/ml, 200 unidades/ml o 500 unidades/ml de Dysport. Dysport se administrará por inyección intramuscular en los músculos descritos anteriormente. En general, no debe administrarse más de 1 ml en un único punto de inyección. Incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor Posología La dosis recomendada es de 600 U. En caso de respuesta insuficiente, o en pacientes con presentación grave de la enfermedad (p. ej., según la gravedad de los signos y síntomas y/o parámetros urodinámicos), se puede utilizar una dosis de 800 U. Dysport debe administrarse a pacientes que realizan periódicamente un cateterismo intermitente limpio. La dosis total administrada debe dividirse en 30 inyecciones intradetrusoras distribuidas uniformemente por todo el músculo detrusor, evitando el trígono. Dysport se inyecta a través de un cistoscopio flexible o rígido y cada inyección debe tener una profundidad de aproximadamente 2 mm con la administración de 0,5 ml en cada punto. Para la inyección final, deben inyectarse aproximadamente 0,5 ml de solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9%) para garantizar la administración de la dosis completa. Los antibióticos profilácticos deben iniciarse de acuerdo con las guías y protocolos locales o según lo utilizado en los estudios clínicos (ver sección 5.1). Los medicamentos con efecto anticoagulante deben suspenderse al menos 3 días antes de la administración de Dysport y solo deben reiniciarse al día siguiente de la administración. Si está médicamente indicado, pueden administrarse heparinas de bajo peso molecular 24 horas antes de la administración de Dysport. Antes de la inyección, puede administrarse anestesia local en la uretra o gel lubricante para facilitar una inserción cómoda del cistoscopio. Si es necesario, también puede utilizarse una instilación intravesical de anestésico diluido (con o sin sedación) o anestesia general. Si se realiza una instilación de anestésico local, se debe drenar la solución de anestésico local, luego instilar (enjuagar) la vejiga con una solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) y drenar nuevamente antes de continuar con el procedimiento de inyección intradetrusor. Antes de la inyección, se debe instilar en la vejiga una cantidad suficiente de solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) para lograr una visualización adecuada de las inyecciones. Tras la administración de las 30 inyecciones intradetrusoras, se debe drenar la solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) utilizada para la visualización de la pared de la vejiga. El paciente debe ser observado durante al menos 30 minutos después de la inyección. El inicio del efecto generalmente se observa dentro de las 2 semanas de tratamiento. La repetición del tratamiento con Dysport debe administrarse cuando el efecto de la inyección anterior haya disminuido, pero no antes de las 12 semanas posteriores a la inyección previa. La mediana del tiempo hasta el retratamiento en pacientes tratados con Dysport en los estudios clínicos (ver Sección 5.1) fue de 39 a 47 semanas, aunque puede producirse una mayor duración de la respuesta ya que más del 40 % de los pacientes no habían sido retratados a las 48 semanas. Niños: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Dysport para el tratamiento de la incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor en niños (menores de 18 años). Método de administración Dysport se administra mediante una inyección intradetrusora como se ha detallado anteriormente. En el tratamiento de la incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor, Dysport se reconstituye con una solución inyectable de cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) para obtener una solución de 15 ml que contenga 600 u 800 unidades. Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. En el tratamiento del tortícolis espasmódico Posología Las dosis recomendadas para el tortícolis se aplican a los adultos de todas las edades, siempre y cuando se trate de personas de peso corriente, sin reducción de la masa muscular del cuello. En pacientes con un peso menor de lo normal y en personas ancianas en las que la masa muscular esté reducida, es recomendable aplicar una dosis menor. La dosis inicial recomendada para el tratamiento del tortícolis espasmódico es de 500 unidades (1 ml) por paciente, administrada como dosis dividida en los dos o tres músculos más activos del cuello. En el caso del tortícolis giratorio, distribuir las 500 unidades administrando 350 unidades en el músculo esplenio de la cabeza ipsilateral a la dirección de la rotación mentón/cabeza, y 150 unidades en el esternocleidomastoideo, contralateral a la rotación. En el tortícolis lateral, distribuir las 500 unidades administrando 350 unidades en el músculo esplenio de la cabeza ipsilateral y 150 unidades en el esternocleidomastoideo ipsilateral. En aquellos casos en que haya elevación del hombro, también pueden necesitar tratamiento los músculos trapecio ipsilateral o angular del omóplato, de acuerdo con la hipertrofia visible del músculo o con la lectura electromiográfica (EMG). Cuando sea necesario inyectar tres músculos, distribuir las 500 unidades de la siguiente forma: 300 unidades en el esplenio de la cabeza, 100 unidades en el esternocleidomastoideo y 100 unidades en el tercer músculo. En el tortícolis posterior, distribuir las 500 unidades administrando 250 unidades en cada uno de los músculos esplenio de la cabeza. Las inyecciones en los esplenios bilaterales pueden aumentar el riesgo de debilidad muscular. Todas las otras formas de tortícolis dependen en gran medida del conocimiento del especialista y de la EMG para identificar y tratar los músculos más activos. Es recomendable utilizar la EMG para el diagnóstico de todas las formas complejas de tortícolis, para la re-evaluación de casos no complejos en que las inyecciones no hayan dado resultado, y para guiar la administración de inyecciones a los músculos profundos o en el caso de pacientes con sobrepeso cuyos músculos del cuello sean difíciles de palpar. En administraciones posteriores se puede ajustar las dosis de acuerdo con la respuesta clínica y con los efectos secundarios observados. Se recomiendan intervalos de dosis entre 250 y 1000 unidades, si bien las dosis más altas pudieran aumentar los efectos secundarios, en especial la disfagia. La dosis máxima administrada no debe superar las 1000 unidades. El alivio de los síntomas del tortícolis debe esperarse dentro de la semana posterior a la inyección. Las inyecciones se repetirán aproximadamente cada 16 semanas o según sea necesario para mantener la respuesta, pero el intervalo entre administraciones no será inferior a 12 semanas. Niños: no se ha demostrado la seguridad ni la eficacia de Dysport para el tratamiento del tortícolis espasmódico en niños. Forma de Administración: En el tratamiento del tortícolis espasmódico se reconstituye Dysport inyectando en la ampolla 1,0 ml de cloruro de sodio 0,9% solución para inyección, a fin de obtener una solución que contenga 500 unidades por ml de Dysport. Se administra por inyección intramuscular, según lo explicado anteriormente. En el tratamiento del blefarospasmo y el espasmo hemifacial Posología En un ensayo clínico de búsqueda de dosis sobre el uso de Dysport para el tratamiento del blefarospasmo esencial benigno, una dosis de 40 unidades por ojo fue significantemente eficaz. Una dosis de 80 unidades por ojo prolongó su efecto. No obstante, la incidencia de efectos adversos locales, específicamente la blefaroptosis, fue dosis dependiente. Para el tratamiento del blefarospasmo y el espasmo hemifacial, la dosis máxima no debe superar la dosis total de 120 unidades por ojo. Deben inyectarse 10 unidades (0,05 ml) medialmente y 10 unidades (0,05 ml) lateralmente en la unión entre las partes preseptal y orbicular de los músculos orbiculares de los párpados, tanto de la parte superior (3 y 4) como inferior (5 y 6) de cada ojo. Para reducir el riesgo de blefaroptosis, debe evitarse aplicar inyecciones cerca del músculo elevador del párpado. En el caso de las inyecciones en el párpado superior, la aguja se dirigirá fuera del centro a fin de evitar el músculo elevador. Se incluye un diagrama en el que se indica la dirección de las inyecciones. Se puede esperar alivio de los síntomas a partir de los dos o cuatro días, con un efecto máximo dentro de las dos semanas posteriores a la administración. Las inyecciones se repetirán aproximadamente cada 12 semanas o lo que sea necesario para evitar que vuelvan a aparecer los síntomas, pero nunca con una frecuencia mayor que cada doce semanas. En estas administraciones posteriores, si se considera que la respuesta desde el tratamiento inicial es insuficiente, puede resultar necesario aumentar la dosis por ojo hasta 60 unidades: 10 unidades (0,05 ml) medialmente y 20 unidades (0,1 ml) lateralmente, 80 unidades: 20 unidades (0,1 ml) medialmente y 20 unidades (0,1 ml) lateralmente, o hasta 120 unidades: 20 unidades (0,1 ml) medialmente y 40 unidades (0,2 ml) lateralmente encima y debajo de cada ojo de la forma descrita. También pueden aplicarse inyecciones en puntos adicionales del músculo frontal por encima de la ceja (1 y 2) si los espasmos en esta zona interfieren en la visión. En casos de blefarospasmo unilateral, las inyecciones deben circunscribirse al ojo afectado. Los pacientes con espasmo hemifacial serán tratados como los pacientes con blefarospasmo unilateral. Las dosis recomendadas son aplicables a adultos de todas las edades, incluyendo ancianos. Niños: no se ha demostrado la seguridad ni la eficacia de Dysport para el tratamiento del blefarospasmo y el espasmo hemifacial en niños. Forma de Administración: En el tratamiento del blefarospasmo y el espasmo hemifacial se utilizará una aguja estéril del número 23 ó 25 para inyectar 2,5 ml de cloruro de sodio 0,9% solución para inyección en la ampolla a fin de obtener una solución que contenga 200 unidades por ml de Dysport. Dysport se administra por inyección subcutánea central y lateralmente en la unión de las partes preseptum y orbital de los músculos orbiculares de los párpados encima y debajo de cada ojo. Tratamiento de la espasticidad en niños de dos años o más de edad Espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino en niños con parálisis cerebral Posología En la sesión de tratamiento inicial y posteriores, la dosis deberá adapatarse individualmente en función del tamaño, el número y ubicación de los músculos implicados, la gravedad de la espasticidad, la presencia de debilidad muscular local, la respuesta del paciente al tratamiento previo, y/o la historia de acontecimientos adversos con las toxinas botulínicas. Para el inicio del tratamiento debe considerarse la administración de dosis bajas. La dosis máxima total administrada de Dysport por sesión de tratamiento no debe exceder 15U/kg para inyecciones unilaterales en la pierna o 30U/kg para inyecciones bilaterales. Además, la dosis total administrada por sesión de tratamiento no debe exceder 1000U o 30U/kg, lo que sea inferior. La dosis total administrada deberá dividirse entre los músculos de las extremidades inferiores afectados por espasticidad. Cuando sea posible, la dosis deberá ser distribuida en más de una inyección en un solo músculo. No se debe administrar más de 0,5ml de Dysport en un solo punto de inyección. Ver la tabla siguiente para dosis recomendadas. Músculo Rango de dosis recomendada por músculo por pierna (U/kg peso corporal) Número de sitios de inyección por músculo Distal Gemelo De 5 a 15 U/kg Hasta 4 Sóleo De 4 a 6 U/kg Hasta 2 Tibial posterior De 3 a 5 U/kg Hasta 2 Dosis total Hasta 15 U/kg/pierna Aunque el sitio exacto de los puntos de inyección pueden ser determinados por palpación, se recomienda localizarlos mediante el uso de técnicas de inyección guiada (electromiografía, estimulación eléctrica o ultrasonidos). Dysport se puede volver a administrar cuando el efecto de la inyección previa ha disminuido, pero no antes de 12 semanas después de la inyección anterior. La mayoría de pacientes en los ensayos clínicos fueron retratados entre 16-22 semanas; aunque algunos pacientes tuvieron una duración de la respuesta más larga (28 semanas). El grado y el patrón de espasticidad del músculo en el momento de la reinyección pueden exigir alteraciones en la dosis de Dysport y en los músculos a inyectar. Espasticidad focal de las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral Posología En la sesión de tratamiento inicial y posteriores, la dosis deberá adaptarse individualmente en función del tamaño, el número y ubicación de los músculos implicados, la gravedad de la espasticidad, la presencia de debilidad muscular local, la respuesta del paciente al tratamiento previo, y/o la historia de acontecimientos adversos con las toxinas botulínicas. La dosis máxima total administrada de Dysport por sesión de tratamiento para inyecciones unilaterales no debe exceder 16U/kg o 640U, lo que sea inferior. Para inyecciones bilaterales, la dosis máxima de Dysport por sesión de tratamiento no debe exceder 21U/kg o 840 U, lo que sea inferior. La dosis total administrada deberá dividirse entre los músculos de las extremidades superiores afectados por espasticidad. No se debe administrar más de 0,5ml de Dysport en un solo punto de inyección. Ver la tabla siguiente para dosis recomendadas: Dosis de Dysport por músculo para la espasticidad en extremidades superiores Músculo Rango de dosis recomendada por músculo para las extremidades superiores (U/kg peso corporal) Número de sitios de inyección por músculo Braquial De 3 a 6 U/kg Hasta 2 Braquiorradial De 1,5 a 3 U/kg 1 Bíceps braquial De 3 a 6 U/kg Hasta 2 Pronador redondo De 1 a 2 U/kg 1 Pronador cuadrado De 0,5 a 1 U/kg 1 Flexor radial del carpo De 2 a 4 U/kg Hasta 2 Flexor cubital del carpo De 1,5 a 3 U/kg 1 Flexor común profundo de los dedos De 1 a 2 U/kg 1 Flexor común superficial de los dedos De 1,5 a 3 U/kg Hasta 4 Flexor corto del pulgar/ oponente del pulgar 0,5 a 1 U/kg 1 Aductor del pulgar 0,5 a 1 U/kg 1 Dosis total Hasta 16 U/kg en una única extremidad superior (y no exceeder las 21 U/kg si se infiltran ambas extremidades) Aunque el sitio exacto de los puntos de inyección pueden ser determinados por palpación, se recomienda localizarlos mediante el uso de técnicas de inyección guiada (electromiografía, estimulación eléctrica o ecografía). Dysport se puede volver a administrar cuando el efecto de la inyección previa ha disminuido, pero no antes de 16 semanas después de la inyección anterior. La mayoría de los pacientes en los ensayos clínicos fueron retratados entre 16-28 semanas; aunque algunos pacientes tuvieron una duración de la respuesta más larga (34 semanas o más). El grado y el patrón de espasticidad del músculo en el momento de la reinyección pueden exigir alteraciones en la dosis de Dysport y en los músculos a inyectar. Tratamiento concomitante de la espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino y extremidades superiores en niños con parálisis cerebral Posología Si se requiere tratamiento en los miembros superiores e inferiores en niños de dos años de edad o más, refiéranse a la sección de posología de cada indicación (tratamiento de la espasticidad focal en extremidades superiores o asociada con la deformidad dinámica del pie equino en niños con parálisis cerebral). La dosis de Dysport a inyectar para tratamiento concomitante no debe exceder la dosis total por sesión de tratamiento de 30U/kg o 1000 U, lo que sea inferior. El retratamiento combinado de extremidades superiores e inferiores debe ser considerado cuando el efecto de la inyección anterior ha disminuido, pero no antes de 12-16 semanas después de la sesión de tratamiento anterior. El tiempo óptimo de retratamiento debe ser escogido basado en el progreso individual y la respuesta al tratamiento. Forma de Administración En el tratamiento de la espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino o de las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral o una combinación de ambas, Dysport se reconstituye con cloruro de sodio 0,9% solución para inyección (ver también sección 6.6) y se administra por vía intramuscular como se detalla anteriormente.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la seccion 6.1. Infección del tracto urinario en el momento del tratamiento de la incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Los efectos de la toxina botulínica pueden verse potenciados por medicamentos que interaccionan de manera directa o indirecta con la función neuromuscular, estos medicamentos se deben administrar con precaución en pacientes tratados con toxina botulínica.