LAMOTRIGINA COMBIX 50 mg COMPRIMIDOS DISPERSABLES/MASTICABLES EFG

4.1 Indicaciones terapéuticas

Epilepsia Adultos y adolescentes a partir de 13 años Tratamiento complementario o en monoterapia de crisis parciales y crisis generalizadas, incluyendo crisis tónico-clónicas. Crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut: Lamotrigina está indicado como tratamiento complementario pero puede utilizarse como fármaco antiepiléptico de inicio (FAE) en el síndrome de Lennox-Gastaut. Niños y adolescentes entre 2 y 12 años Tratamiento complementario de crisis parciales y crisis generalizadas, incluyendo crisis tónico-clónicas y crisis asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut. Monoterapia de crisis de ausencia típica. Trastorno bipolar Adultos a partir de 18 años Prevención de episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar I que experimenten predominantemente episodios depresivos (ver sección 5.1). Lamotrigina Combix no esta indicado para el tratamiento agudo de episodios maniacos o depresivos.

4.2 Posología y forma de administración

Los comprimidos dispersables/masticables de Lamotrigina Combix se pueden masticar, disolver en una pequeña cantidad de agua (al menos la suficiente para cubrir el comprimido) o tragar con una pequeña cantidad de agua. Si la dosis calculada de lamotrigina (por ejemplo para el tratamiento de epilepsia en niños o en pacientes con insuficiencia hepática) no equivale a comprimidos enteros, la dosis que se debe administrar es la correspondiente al número más bajo de comprimidos enteros. Terapia de reinicio Cuando se reinicie la terapia con lamotrigina en pacientes que hayan suspendido el tratamiento por cualquier motivo, los médicos deben valorar la necesidad de realizar una escalada de dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, ya que el riesgo de que se produzca erupción cutánea grave está relacionado con la administración de dosis iniciales elevadas y con la realización de escaladas de dosis superiores a la recomendada para lamotrigina (ver sección 4.4). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo desde la última dosis (desde la interrupción del tratamiento), más se debe considerar la realización de una escalada de la dosis para alcanzar la dosis de mantenimiento. Cuando el intervalo desde la retirada de lamotrigina sobrepase en cinco veces la vida media del medicamento (ver sección 5.2), generalmente se debe volver a realizar una escalada a la dosis de mantenimiento de Lamotrigina Combix, de acuerdo con la pauta posológica recomendada. No se recomienda reiniciar el tratamiento con Lamotrigina Combix en el caso de pacientes que hayan interrumpido el tratamiento previo con lamotrigina debido a la aparición de erupciones cutáneas asociadas al tratamiento, a menos que el beneficio potencial supere claramente al riesgo. Epilepsia La escalada de dosis recomendada y la dosis de mantenimiento para adultos y adolescentes de 13 años en adelante (Tabla 1) y para niños y adolescentes entre 2 y 12 años (Tabla 2) se muestran a continuación. No se deben superar ni la dosis inicial ni la subsiguiente escalada de dosis debido al riesgo de que se produzca erúpción cutanea (ver sección 4.4) Cuando se retiren fármacos antiepilépticos (FAEs) que se estén administrando de forma concomitante o cuando se añadan otros FAEs a tratamientos previos que ya contienen lamotrigina, se debe tener en cuenta el efecto que puede tener sobre la farmacocinética de lamotrigina la administración/retirada de estos fármacos (ver sección 4.5). Tabla 1: Adultos y adolescentes a partir de 13 años – pauta de tratamiento recomendada en epilepsia. Pauta de tratamiento Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Dosis de mantenimiento habitual Monoterapia: 25 mg/día (una vez al día) 50 mg/día (una vez al día) 100 – 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede aumentar la dosis en 50 -100 mg como máximo, cada una o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. Algunos pacientes han necesitado tomar 500 mg/día para alcanzar la respuesta deseada. Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina –ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse con valproato a pesar del uso concomitante con otros medicamentos 12,5 mg/día (comprimido de 25 mg administrado en días alternos) 25 mg/día (una vez al día) 100 - 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede aumentar la dosis en 25 – 50 mg como máximo, cada una o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse sin asociarse a valproato, pero puede ser administrada en asociación con: fenitoína carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir 50 mg/día (una vez al día) 100 mg/día (divididos en dos dosis) 200 – 400 mg/día (divididos en dos dosis) Para alcanzar la dosis de mantenimiento, se puede aumentar la dosis en 100 mg como máximo, cada una o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. Algunos pacientes han necesitado tomar 700 mg/día para alcanzar la respuesta deseada. Terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse con otros medicamentos que no inhiban o induzcan la glucuronidación de lamotrigina de manera significativa 25 mg/día (una vez al día) 50 mg/día (una vez al día) 100 − 200 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, se puede aumentar la dosis en 50 – 100 mg como máximo, cada una o dos semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver sección 4.5), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. Tabla 2: Niños y adolescentes entre 2 y 12 años – pauta de tratamiento recomendada en epilepsia (dosis diaria total en mg/kg peso corporal/día) Pauta de tratamiento Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Dosis de mantenimiento habitual Monoterapia en crisis de ausencia típica: 0,3 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 0,6 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 1 – 10 mg/kg/día, aunque algunos pacientes han necesitado dosis mayores (hasta 15 mg/kg/día) para alcanzar la respuesta deseada (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, éstas pueden aumentarse en un máximo de 0,6 mg/kg/día cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima. Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina –ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse siempre que se administre con valproato con independencia del uso concomitante de otros medicamentos 0,15 mg/kg/día* (una vez al día) 0,3 mg/kg/día (una vez al día) 1 − 5 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, éstas pueden aumentarse en un máximo de 0,3 mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con un máximo de dosis de mantenimiento de 200 mg/día. Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica NO debe utilizarse cuando se administre con valproato pero puede seguirse en el caso de asociaciones con: fenitoína carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir 0,6 mg/kg/día (divididos en dos dosis) 1,2 mg/kg/día (divididos en dos dosis) 5 − 15 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, éstas pueden aumentarse en un máximo de 1,2 mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con un máximo de dosis de mantenimiento de 400 mg/día. Terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se administre conjuntamente con medicamentos que no inhiban o induzcan la glucuronidación de lamotrigina de manera significativa 0,3 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 0,6 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 1 − 10 mg/kg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) Para alcanzar las dosis de mantenimiento, éstas pueden aumentarse en un máximo de 0,6 mg/kg cada una o dos semanas hasta alcanzar la respuesta óptima, con un máximo de dosis de mantenimiento de 200 mg/día. En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver sección 4.5), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. Comprimidos dispersables/masticables de 2 mg: * Si la dosis diaria calculada en pacientes que toman valproato es de 1 mg o más, pero menos de 2 mg, Lamotrigina Combix 2 mg comprimidos dispersables/masticables puede tomarse en días alternos durante las dos primeras semanas. Si la dosis diaria calculada en pacientes que toman valproato es menos de 1 mg, lamotrigina no se debe administrar. Se debe controlar el peso del niño para asegurar que se mantiene la dosis terapéutica y en caso de que se produzcan cambios en el peso del paciente, la dosis debe ajustarse. Es probable que los pacientes con edad comprendida entre dos y seis años requieran la dosis de mantenimiento más alta del rango recomendado. Una vez se haya alcanzado el control epiléptico con el tratamiento complementario, los FAEs administrados de forma concomitante pueden ser retirados y los pacientes pueden continuar en monoterapia con Lamotrigina Combix. Niños menores de 2 años La información de la que se dispone sobre la eficacia y seguridad de lamotrigina como terapia complementaria de crisis parciales en niños de edades comprendidas entre 1 mes y 2 años (ver sección 4.4) es limitada. No se dispone de información en niños menores de 1 mes. Por lo tanto, no se recomienda el uso de lamotrigina en niños menores de 2 años. En caso de que, en base a las necesidades clínicas, se tomara la decisión de iniciar el tratamiento en esta población, deben consultarse las secciones 4.4, 5.1 y 5.2. Trastorno bipolar En las siguientes tablas se describe la escalada de dosis recomendada y la dosis de mantenimiento para adultos de 18 años de edad en adelante. El régimen de transición supone la realización de una escalada de dosis de lamotrigina hasta que se alcance una dosis de mantenimiento estable de más de 6 semanas (Tabla 3) después de la cual, si está clínicamente indicado, se pueden retirar los otros fármacos psicótropos y/o FAEs que se estén administrando. (Tabla 4). El ajuste de dosis tras añadir otros fármacos psicótropos y/o FAEs se detalla a continuación (Tabla 5). No se deben superar ni la dosis inicial ni la subsiguiente escalada de dosis debido al riesgo de que se produzca erupción cutánea (ver sección 4.4) Tabla 3: Adultos a partir de 18 años – escalada de dosis recomendada hasta una dosis diaria total de mantenimiento estable en el tratamiento del trastorno bipolar Pauta de tratamiento Semanas 1 + 2 Semanas 3 + 4 Semana 5 Dosis de estabilización (Semana 6)* Monoterapia con lamotrigina O terapia complementaria SIN valproato y SIN inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se administre conjuntamente con otros fármacos que no inhiban o induzcan significantemente la glucuronidación de lamotrigina 25 mg/día (una vez al día) 50 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 100 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 200 mg/día – dosis habitual para lograr una respuesta óptima (una vez al día o divididos en dos dosis) Rango de dosis 100 ‑ 400 mg/día evaluada en ensayos clínicos Terapia complementaria CON valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina- ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse siempre que se administre con valproato con independencia del uso concomitante de otros medicamentos 12,5 mg/día (comprimido de 25 mg administrado en días alternos) 25 mg/día (una vez al día) 50 mg/día (una vez al día o divididos en dos dosis) 100 mg/día - dosis habitual para lograr una respuesta óptima (una vez al día o divididos en dos dosis) Puede alcanzarse una dosis máxima de 200 mg/día, dependiendo de la respuesta clínica. Terapia complementaria SIN valproato y CON inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica NO debe utilizarse cuando se administre con valproato, pero puede seguirse en el caso de asociaciones con: fenitoína carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir 50 mg/día (una vez al día) 100 mg/día (divididos en dos dosis) 200 mg/día (divididos en dos dosis) 300 mg/día en la semana 6, aumentando la dosis habitual a 400 mg/día en la semana 7 si fuera necesario para alcanzar la respuesta óptima (divididos en dos dosis) En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver sección 4.5), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. * La dosis de estabilización a alcanzar será modificada dependiendo de la respuesta clínica. Tabla 4: Adultos a partir de 18 años – dosis diaria total de mantenimiento estable, seguida de la retirada de fármacos concomitantes en el tratamiento del trastorno bipolar Una vez que se ha logrado la dosis diaria de mantenimiento estable, el resto de los fármacos administrados conjuntamente pueden retirarse, según se describe a continuación: Pauta de tratamiento Dosis actual de estabilización de lamotrigina (anterior a la retirada) Semana 1 (inicio de la retirada) Semana 2 A partir de la Semana 3 * Retirada de valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina- ver sección 4.5), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Cuando se retire el valproato, la dosis de lamotrigina debe aumentar hasta el doble de la dosis de estabilización, sin superar un incremento de más de 100 mg/semana 100 mg/día 200 mg/día Mantener esta dosis (200 mg/día) (divididos en dos dosis) 200 mg/día 300 mg/día 400 mg/día Mantener esta dosis (400 mg/día) Retirada de inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se retiren los siguientes fármacos: fenitoína carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir 400 mg/día 400 mg/día 300 mg/día 200 mg/día 300 mg/día 300 mg/día 225 mg/día 150 mg/día 200 mg/día 200 mg/día 150 mg/día 100 mg/día Retirada de fármacos que NO inhiben o inducen significantemente la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se retiren fármacos administrados concomitantemente que inhiban o induzcan significantemente la glucuronidación de lamotrigina La dosis de mantenimiento alcanzada en la escalada de dosis (200 mg/día; divididos en dos dosis) (rango de dosis 100 ‑ 400 mg/día) En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver sección 4.5), se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. * La dosis se puede aumentar a 400 mg/día a demanda. Tabla 5: Adultos a partir de 18 años – ajuste de la dosis diaria de lamotrigina tras añadir otros fármacos para el tratamiento del trastorno bipolar No se dispone de experiencia clínica en el ajuste de la dosis diaria de lamotrigina después de administrar concomitantemente otros fármacos. Sin embargo, en base a los estudios de interacción realizados con otros fármacos, se pueden hacer las siguientes recomendaciones: Pauta de tratamiento Dosis actual de estabilización de lamotrigina (antes de la adición) Semana 1 (empezando con adición) Semana 2 A partir de la Semana 3 Al añadir valproato (inhibidor de la glucuronidación de lamotrigina – ver sección 4.5), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica debe utilizarse siempre que se administre con valproato con independencia del uso concomitante de otros medicamentos 200 mg/día 100 mg/día Mantener esta dosis (100 mg/día) 300 mg/día 150 mg/día Mantener esta dosis (150 mg/día) 400 mg/día 200 mg/día Mantener esta dosis (200 mg/día) Al añadir inductores de glucuronidación de lamotrigina en pacientes que NO toman valproato (ver sección 4.5), dependiendo de la dosis original de lamotrigina: Esta pauta posológica NO debe utilizarse cuando se administre con valproato, pero puede seguirse en el caso de asociaciones con: fenitoína carbamazepina fenobarbital primidona rifampicina lopinavir/ritonavir 200 mg/día 200 mg/día 300 mg/día 400 mg/día 150 mg/día 150 mg/día 225 mg/día 300 mg/día 100 mg/día 100 mg/día 150 mg/día 200 mg/día Al añadir fármacos que NO inhiben o inducen significantemente la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.5): Esta pauta posológica debe utilizarse cuando se retiren los fármacos administrados concomitantemente capaces de que inhibir o inducir significantemente la glucuronidación de lamotrigina La dosis de mantenimiento alcanzada en la escalada de dosis (200 mg/día; divididos en dos dosis) (rango de dosis 100 ‑ 400 mg/día) En pacientes que toman fármacos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver sección 4.5) se debe utilizar la pauta de tratamiento recomendada para la administración conjunta de lamotrigina con valproato. Discontinuación de Lamotrigina Combix en pacientes con trastorno bipolar En los ensayos clínicos realizados, no se observó aumento de la incidencia, de la gravedad o del tipo de reacciones adversas producidas tras la finalización brusca del tratamiento con lamotrigina en comparación con placebo. Por lo tanto, los pacientes pueden interrumpir el tratamiento con Lamotrigina Combix sin realizar una reducción gradual de la dosis. Niños y adolescentes menores de 18 años No se recomienda el uso de Lamotrigina Combix en niños menores de 18 años de edad debido a la falta de datos de seguridad y eficacia (ver sección 4.4). Recomendaciones generales de dosificación de Lamotrigina Combix en poblaciones especiales Mujeres en tratamiento con anticonceptivos hormonales Se ha demostrado que la administración de una combinación de etinilestradiol/levonogestrel (30 mcg/150 mcg) produce un aumento del aclaramiento de lamotrigina, de aproximadamente el doble, que da lugar a una disminución en los niveles de lamotrigina. Después de realizar la escalada de dosis, puede que sea necesaria la administración de dosis de mantenimiento más altas de lamotrigina (hasta el doble) para conseguir una respuesta terapéutica óptima. Durante la semana libre de tratamiento con la píldora, se han observado aumentos de los niveles de lamotrigina de hasta el doble. Los efectos adversos relacionados con la dosis no pueden ser excluidos. Por lo tanto, se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana libre de píldora (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administrados de forma continua o el uso de métodos no hormonales; ver secciones 4.4 y 4.5). Inicio de tratamiento con anticonceptivos hormonales en pacientes que ya estén tomando la dosis de mantenimiento de lamotrigina y NO estén tomando inductores de la glucuronidación de lamotrigina En la mayoría de los casos puede ser necesario incrementar la dosis de mantenimiento de lamotrigina hasta el doble (ver secciones 4.4 y 4.5). Desde el inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, se recomienda incrementar la dosis de lamotrigina de 50 a 100 mg/día cada semana, dependiendo de la respuesta clínica individual. No se debe superar este incremento de dosis, salvo que la respuesta clínica justifique la utilización de incrementos mayores. Se recomienda realizar mediciones de las concentraciones séricas de lamotrigina antes y después del inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, para confirmar que la concentración basal de lamotrigina se mantiene. En caso necesario, deberá modificarse adecuadamente la dosis de lamotrigina. En aquellas mujeres que tomen anticonceptivos hormonales cuya pauta posológica incluya una semana libre de píldora, se debe llevar a cabo una monitorización de los niveles séricos de lamotrigina durante la tercera semana de tratamiento p.ej.: en los días 15 a 21 del ciclo de la píldora. Por lo tanto, se recomienda como terapia anticonceptiva de primera línea, la utilización de anticonceptivos sin una semana libre de píldora (por ejemplo, uso de anticonceptivos hormonales administrados de forma continua o el uso de métodos no hormonales; ver secciones 4.4 y 4.5). Cese del tratamiento con anticonceptivos hormonales en pacientes que estén en tratamiento con dosis de mantenimiento de lamotrigina y NO estén tomando inductores de la glucuronidación de lamotrigina Puede ser necesario reducir la dosis de mantenimiento de lamotrigina hasta como máximo la mitad de la dosis (ver sección 4.4 y 4.5). Se recomienda una reducción gradual de la dosis diaria de lamotrigina de 50-100 mg cada semana (no excediendo el 25% de la dosis diaria total por semana) durante un período de 3 semanas, a menos que la respuesta clínica indique otra cosa. Se recomienda realizar mediciones de las concentraciones séricas de lamotrigina antes y después del inicio del tratamiento con anticonceptivos hormonales, para confirmar que la concentración basal de lamotrigina se mantiene. En mujeres que deseen dejar de tomar anticonceptivos hormonales cuya pauta posológica incluye una semana libre de píldora, se debe llevar a cabo una monitorización de los niveles séricos de lamotrigina durante la tercera semana de tratamiento p.ej.: en los días 15 a 21 del ciclo de la píldora. Las muestras para la evaluación de los niveles de lamotrigina no se deben recoger en la primera semana después del cese permanente de la píldora anticonceptiva. Inicio de tratamiento con lamotrigina en pacientes que estén tomando anticonceptivos hormonales La escalada de dosis debe seguir las pautas recomendadas descritas en las tablas. Inicio y cese del tratamiento con anticonceptivos hormonales en pacientes que estén en tratamiento con dosis de mantenimiento de lamotrigina y TOMEN inductores de la glucuronidación de lamotrigina No es necesario realizar ajustes de la dosis de mantenimiento de lamotrigina recomendada. Personas de edad avanzada (más de 65 años) No es necesario realizar ningún ajuste de la posología con respecto a la pauta recomendada. La farmacocinética de lamotrigina en este grupo de edad no varía significativamente con relación a la población adulta (ver sección 5.2). Insuficiencia renal Se debe tener precaución al administrar lamotrigina a pacientes con insuficiencia renal. En casos de insuficiencia renal terminal, la dosis inicial de lamotrigina debe ajustarse a lo indicado en las recomendaciones posológicas, teniendo en consideración la medicación concomitante que esté tomando el paciente; puede ser eficaz reducir las dosis de mantenimiento en pacientes con insuficiencia renal significativa (ver sección 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Las dosis iniciales, las dosis posteriores utilizadas en la escalada de dosis y las dosis de mantenimiento se deben reducir generalmente en aproximadamente un 50 % en pacientes con insuficiencia hepática moderada (grado B de la clasificación Child-Pugh) y en un 75 % en pacientes con insuficiencia hepática grave (grado C de la clasificación Child-Pugh). Las dosis posteriores utilizadas en la escalada de dosis y las dosis de mantenimiento se deben ajustar en función de la respuesta clínica (ver sección 5.2).

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes de Lamotrigina Combix.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Los estudios de interacción se han realizado sólo en adultos. Se ha comprobado que las enzimas responsables del metabolismo de lamotrigina son las UDP-glucuronil transferasas. No hay evidencias de que la administración de lamotrigina produzca una inducción o inhibición de las enzimas responsables del metabolismo oxidativo hepático de fármacos clínicamente significativas. Asimismo, es poco probable que se produzcan interacciones entre lamotrigina y fármacos metabolizados por enzimas del citocromo P-450. Lamotrigina puede inducir su propio metabolismo pero el efecto es escaso y es poco probable que tenga consecuencias clínicas significativas. Tabla 6: Efectos de otros fármacos sobre la glucuronidación de lamotrigina Fármacos que inhiben significativamente la glucuronidación de lamotrigina Fármacos que inducen significativamente la glucuronidación de lamotrigina Fármacos que no inhiben ni inducen significativamente la glucuronidación de lamotrigina Valproato Fenitoína Oxcarbazepina Carbamazepina Felbamato Fenobarbital Gabapentina Primidona Levetiracetam Rifampicina Pregabalin Lopinavir/ritonavir Topiramato Etinilestradiol/ levonorgestrel combinación* Zonisamida Litio Bupropión Olanzapina * No se han estudiado otros tratamientos hormonales sustitutivos y anticonceptivos orales, aunque podrían afectar los parámetros farmacocinéticos de lamotrigina de forma similar (ver sección 4.2 y 4.4). Interacciones de fármacos antiepilépticos El valproato, que inhibe la glucuronidación de lamotrigina, reduce el metabolismo de lamotrigina y aumenta casi al doble el valor medio de la semivida de lamotrigina. En pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con valproato, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver sección 4.2). Ciertos fármacos antiepilépticos (tales como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona), que inducen las enzimas responsables del metabolismo hepático de fármacos, inducen la glucuronidación de lamotrigina y aumentan el metabolismo de lamotrigina. En pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o primidona, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver sección 4.2). En pacientes a los que se les administró carbamazepina después de la introducción de lamotrigina se han notificado casos de afectación del sistema nervioso central que incluyen vértigo, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas. Estos efectos se resuelven normalmente al reducir la dosis de carbamazepina. Se ha observado un efecto similar en un estudio en voluntarios adultos sanos con lamotrigina y oxcarbazepina, pero no se han estudiado los posibles efectos de una reducción en la dosificación. En la bibliografía, hay notificaciones de casos en los que la administración concomitante de lamotrigina y oxcarbazepina produjo una disminución de los niveles de lamotrigina. Sin embargo, en un estudio prospectivo realizado con voluntarios adultos sanos a los que se les administraron 200 mg de lamotrigina y 1.200 mg de oxcarbazepina, la oxcarbazepina no alteró el metabolismo de lamotrigina ni viceversa. Por lo tanto en pacientes que reciben terapia concomitante con oxcarbazepina, se debe usar la pauta de tratamiento para lamotrigina en terapia añadida sin valproato y sin inductores de la glucuronidación de lamotrigina (ver sección 4.2). En un estudio realizado con voluntarios sanos, la coadministración de felbamato (1.200 mg dos veces al día) junto con lamotrigina (100 mg dos veces al día durante 10 días) no produjo efectos clínicamente relevantes en la farmacocinética de lamotrigina. Sobre la base de un análisis retrospectivo de los niveles plasmáticos de lamotrigina en pacientes que recibieron lamotrigina con y sin gabapentina, la administración concomitante de gabapentina no parece que modifique el aclaramiento aparente de lamotrigina. Las posibles interacciones entre levetiracetam y lamotrigina se evaluaron mediante determinación de las concentraciones séricas de ambos fármacos durante los ensayos clínicos controlados con placebo. Estos datos indican que lamotrigina no influye en la farmacocinética de levetiracetam ni viceversa. En estado de equilibrio las concentraciones plasmáticas de lamotrigina no se vieron afectadas con la administración concomitante de pregabalina (200 mg 3 veces al día). No existen interacciones farmacocinéticas entre lamotrigina y pregabalina. Topiramato no modifica las concentraciones plasmáticas de lamotrigina. La administración de lamotrigina dio lugar a un aumento de la concentración de topiramato del 15%. En un estudio con pacientes epilépticos, durante 35 días se administraron conjuntamente zonizamida (200-400 mg/día) y lamotrigina (150-500 mg/día) sin efectos significativos en la farmacocinética de lamotrigina. Aunque se han notificado cambios en las concentraciones plasmáticas de otros FAEs, los estudios controlados no han presentado evidencia de que lamotrigina afecte las concentraciones plasmáticas de FAEs que se administran concomitantemente. Los resultados procedentes de estudios in vitro indican que lamotrigina no desplaza a otros FAEs de su lugar de unión a las proteínas plasmáticas. Interacciones de lamotrigina con agentes psicoactivos La farmacocinética del litio, después de la administración de 2 g de gluconato de litio anhidro, dos veces al día durante seis días a 20 sujetos sanos, no se vio alterada por la administración concomitante de 100 mg / día de lamotrigina. La administración de dosis orales múltiples de bupropión no tuvo ningún efecto estadísticamente significativo en la farmacocinética de lamotrigina administrada en dosis única a 12 sujetos, en los que solamente se observó un ligero incremento en el AUC del glucurónido de lamotrigina. En un estudio realizado en voluntarios sanos adultos, la administración de 15 mg de olanzapina produjo una reducción en el área bajo la curva (AUC) y la Concentración plasmática máxima (Cmax) de lamotrigina en un porcentaje del 24% y del 20%, respectivamente. No se espera que dicho efecto sea clínicamente relevante. La administración de 200 mg de lamotrigina, no afectó la farmacocinética de olanzapina. La administración de dosis orales múltiples de lamotrigina 400 mg al día no tuvo ningún efecto clínicamente significativo en la farmacocinética de risperidona administrada en dosis única de 2 mg a 14 voluntarios adultos sanos. En el seguimiento de la administración concomitante de 2 mg de risperidona con lamotrigina, 12 de los 14 voluntarios notificaron somnolencia en comparación con 1 de cada 20 cuando se administró solo risperidona, y no se notificó ningún caso cuando se administró solo lamotrigina. Los estudios in vitro indican que la formación del principal metabolito de lamotrigina, el 2-N-glucurónido, se vio mínimamente inhibida por la incubación conjunta con amitriptilina, bupropión, clonazepam, haloperidol o lorazepam. Los resultados de las pruebas in vitro también sugieren que el metabolismo de lamotrigina es poco probable que se vea inhibido por clozapina, fluoxetina, fenelzina, risperidona, sertralina o trazodona. Los datos del metabolismo de bufuralol en microsomas hepáticos humanos, sugieren que lamotrigina no reduciría el aclaramiento de fármacos metabolizados predominantemente por el CYP2D6. Interacciones con anticonceptivos hormonales Efectos de los anticonceptivos hormonales sobre la farmacocinética de lamotrigina En un estudio con 16 voluntarias, la administración de la píldora anticonceptiva combinada con 30 mcg de etinilestradiol/150 mcg levonorgestrel causó un aumento del aclaramiento de lamotrigina de aproximadamente el doble, dando lugar a una reducción del AUC y la Cmax de lamotrigina del 52% y 39%, respectivamente. Las concentraciones séricas de lamotrigina aumentaron de forma gradual durante la semana “libre de píldora”, siendo las concentraciones pre-dosis al final de dicha semana de media, aproximadamente dos veces superiores al período de tratamiento concomitante (ver sección 4.4). No son necesarios ajustes de la escalada de dosis recomendados en las guías de lamotrigina únicamente basados en el uso de anticonceptivos hormonales, pero la dosis de mantenimiento de lamotrigina necesita ser aumentada o disminuida en la mayoría de los casos cuando se inicia o se interrumpe el uso de anticonceptivos orales (ver sección 4.2). Efectos de lamotrigina en la farmacocinética de anticonceptivos hormonales En un estudio con 16 voluntarias, no se produjo ningún efecto en la farmacocinética del etinilestradiol de la píldora anticonceptiva oral de combinación con una dosis de 300 mg de lamotrigina en estado de equilibrio estacionario. Sin embargo, si se observó un leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel, dando lugar a una reducción del AUC y Cmax de levonorgestrel del 19% y 12%, respectivamente. Las medidas realizadas durante el estudio de los niveles sanguíneos de FSH, LH y estradiol, indicaron cierta pérdida de la actividad hormonal ovárica de algunas mujeres, aunque las medidas de los niveles sanguíneos de progesterona indicaron que no había evidencia hormonal de ovulación en ninguna de las 16 pacientes. Se desconoce el impacto sobre la actividad ovulatoria de este leve aumento en el aclaramiento de levonorgestrel y de los cambios en los niveles sanguíneos de FSH y LH (ver sección 4.4). No se han realizado estudios de estos efectos con otras dosis de lamotrigina diferentes a 300 mg/día, ni con otros preparados hormonales femeninos. Interacciones con otros fármacos En un estudio realizado en 10 voluntarios varones, rifampicina produjo un incremento en el aclaramiento y una disminución en la vida media de lamotrigina debido a la inducción de las enzimas hepáticas responsables de la glucuronidación. Los pacientes en tratamiento concomitante con rifampicina, deben seguir el régimen de tratamiento adecuado (ver sección 4.2). En un estudio realizado con voluntarios sanos, lopinavir/ritonavir redujeron a la mitad la concentración plasmática de lamotrigina, probablemente por inducción de la glucuronidación. En pacientes que reciben terapia concomitante con lopinovir/ritonavir, se debe utilizar el régimen de tratamiento apropiado (ver sección 4.2).