OXIDO NITRICO MESSER 800 PPM (V/V) GAS COMPRIMIDO MEDICINAL

4.1 Indicaciones terapéuticas

Óxido nítrico Messer, junto con ventilación asistida y otros principios activos adecuados, está indicado: Para el tratamiento de recién nacidos >34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar para mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea. Como parte del tratamiento de la hipertensión pulmonar peri-operatoria y post-operatoria en adultos, recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes de edades comprendidas entre los 0 y los 17 años junto con cirugía cardíaca para reducir de forma selectiva la presión arterial pulmonar y mejorar la función del ventrículo derecho y la oxigenación.

4.2 Posología y forma de administración

Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) La prescripción del óxido nítrico debe ser supervisada por un médico con experiencia en cuidados intensivos neonatales. La prescripción se debe limitar a aquellas unidades neonatales que tengan la formación adecuada en el uso de sistemas de administración de óxido nítrico. Óxido nítrico Messer se debe administrar conforme a las pautas de prescripción del neonatólogo. Óxido nítrico Messer se debe administrar en recién nacidos con ventilación asistida cuando se espera que dicha ventilación sea necesaria durante más de 24 horas. Óxido nítrico Messer se debe utilizar únicamente después de optimizar la ventilación asistida. Esto incluye optimizar el volumen corriente y las presiones, así como el reclutamiento pulmonar (surfactante, ventilación de alta frecuencia y presión positiva telespiratoria). Hipertensión pulmonar asociada a cirugía cardiaca La prescripción del óxido nítrico debe ser supervisada por un médico con experiencia en anestesia cardiotorácica y en cuidados intensivos. La prescripción se debe limitar a aquellas unidades cardiotorácicas que hayan recibido una formación adecuada en el uso de sistemas de administración de óxido nítrico. Óxido nítrico Messer se debe administrar únicamente conforme a las pautas de prescripción de un médico anestesista o de cuidados intensivos. Posología Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) La dosis máxima recomendada de Óxido nítrico Messer es de 20 ppm (partes por millón) y no debe excederse. En los ensayos clínicos pivotales, la dosis inicial fue de 20 ppm. En cuanto sea posible, y en las primeras 4-24 horas de tratamiento, la dosis se debe reducir gradualmente a 5 ppm siempre que la oxigenación arterial sea adecuada a esta dosis más baja. El tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe mantener en 5 ppm hasta que se observe una mejoría en la oxigenación del recién nacido, de modo que la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) sea <0,60. El tratamiento se puede mantener hasta 96 horas o hasta que se haya resuelto la desaturación de oxígeno subyacente y el recién nacido esté listo para la retirada gradual del tratamiento con Óxido nítrico Messer. La duración del tratamiento varía, pero habitualmente es inferior a 4 días. En caso de que el recién nacido no responda al óxido nítrico inhalado, ver sección 4.4. Retirada gradual Se intentará retirar gradualmente el tratamiento con Óxido nítrico Messer una vez disminuya sustancialmente la ventilación asistida o después de 96 horas de tratamiento. Cuando se decida interrumpir el tratamiento con óxido nítrico inhalado, la dosis se debe reducir a 1 ppm durante un periodo de 30 minutos a una hora. Si no hay cambios en la oxigenación durante la administración de Óxido nítrico Messer a 1 ppm, la FiO2 se debe aumentar un 10 %, se debe interrumpir la administración de Óxido nítrico Messer y vigilar estrechamente al recién nacido por si presenta signos de hipoxemia. Si la oxigenación cae más del 20 %, se debe reanudar el tratamiento con Óxido nítrico Messer a 5 ppm y se volverá a considerar su interrupción al cabo de 12 a 24 horas. Cuando no se le pueda retirar gradualmente el tratamiento con Óxido nítrico Messer a los 4 días, el recién nacido será objeto de un estudio diagnóstico intenso en busca de otras enfermedades. Hipertensión pulmonar asociada con cirugía cardiaca Óxido nítrico Messer solo se debe utilizar después de haber sido optimizado el tratamiento conservador. En ensayos clínicos se ha administrado óxido nítrico junto con otros regímenes de tratamiento convencionales en el entorno perioperatorio, incluidos medicamentos inotrópicos y vasoactivos. Óxido nítrico Messer debe administrarse bajo estrecha vigilancia de los parámetros hemodinámicos y de oxigenación. Recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes de 0 a 17 años La dosis inicial de óxido nítrico inhalado es de 10 ppm. La dosis se puede aumentar hasta 20 ppm si la dosis más baja no ha producido efectos clínicos suficientes. Se debe administrar la dosis eficaz mínima y la dosis debe reducirse gradualmente hasta 5 ppm siempre que la presión arterial pulmonar y la oxigenación arterial sistémica sigan siendo adecuadas a esta dosis menor. Los datos clínicos que respaldan la dosis sugerida para el intervalo de edad de 12 a 17 años son limitados. Adultos La dosis inicial de óxido nítrico inhalado es de 20 ppm (partes por millón) de gas inhalado. Esta dosis se puede aumentar hasta 40 ppm si la dosis más baja no ha producido efectos clínicos suficientes. Se debe administrar la dosis eficaz mínima y la dosis debe ser reducida gradualmente hasta 5 ppm siempre que la presión arterial pulmonar y la oxigenación arterial sistémica sigan siendo adecuadas a esta dosis menor. Los efectos del óxido nítrico inhalado son rápidos y a los 5-20 minutos ya se observa una reducción de la presión arterial pulmonar y una mejor oxigenación. En caso de respuesta insuficiente, se puede ajustar la dosis después de 10 minutos como mínimo. Se debe considerar la interrupción del tratamiento si no se observan efectos fisiológicos beneficiosos tras un tratamiento de prueba de 30 minutos. El tratamiento se puede iniciar en cualquier momento del periodo perioperatorio para reducir la presión pulmonar. En los ensayos clínicos el tratamiento a menudo se inició antes de la retirada de la circulación extracorpórea. El óxido nítrico inhalado se ha administrado durante periodos de hasta 7 días en el entorno perioperatorio aunque los periodos de tratamiento habituales son de 24-48 horas. Retirada gradual Se intentará retirar gradualmente el tratamiento con Óxido nítrico Messer, una vez estabilizados los parámetros hemodinámicos junto con la retirada gradual de la ventilación asistida y el soporte inotrópico. La retirada del tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe realizar de forma gradual. La dosis se debe reducir progresivamente hasta 1 ppm durante 30 minutos vigilando estrechamente la presión sistémica y central para después realizar la desconexión. Se debe intentar la retirada gradual al menos cada 12 horas cuando el paciente esté estable con una dosis baja de Óxido nítrico Messer. Una reducción demasiado rápida del tratamiento con óxido nítrico inhalado conlleva el riesgo de un efecto rebote en el aumento de la presión arterial pulmonar con la consecuente inestabilidad circulatoria. Población pediátrica No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Óxido nítrico Messer en niños prematuros de menos de 34 semanas de gestación. Los datos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.1; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Forma de administración Por vía endotraqueopulmonar. El óxido nítrico se administra al paciente mediante ventilación mecánica después de su dilución con una mezcla de oxígeno/aire, utilizando un equipo de administración de óxido nítrico aprobado (con el marcado CE). Antes de iniciar el tratamiento y durante la configuración, debe comprobarse que el dispositivo está ajustado a la concentración del gas de la bala. El sistema de administración debe proporcionar una concentración constante de Óxido nítrico Messer inhalado, independientemente del respirador utilizado. Con un respirador de flujo continuo para recién nacidos, esto se puede lograr perfundiendo un flujo bajo de Óxido nítrico Messer en el brazo de inspiración del circuito del respirador. La respiración con flujo intermitente del recién nacido puede asociarse a picos en la concentración de óxido nítrico. El sistema de administración de óxido nítrico para la respiración con flujo intermitente debe ser adecuado para evitar los picos en la concentración de óxido nítrico. La concentración de Óxido nítrico Messer inspirado se debe medir continuamente en el brazo de inspiración del circuito cerca del paciente. La concentración de dióxido de nitrógeno (NO2) y la FiO2 también se deben medir en el mismo lugar utilizando un equipo de monitorización calibrado y aprobado (con el marcado CE). Para la seguridad del paciente, se deben configurar alarmas adecuadas para Óxido nítrico Messer ( ± 2 ppm de la dosis prescrita), NO2 (1 ppm) y FiO2 ( ± 0,05). La presión de la bala de gas de Óxido nítrico Messer debe estar visible para poder sustituir la bala de gas a tiempo sin interrumpir inadvertidamente el tratamiento, y se debe contar con balas de gas de reserva para su sustitución en el momento oportuno. El tratamiento con Óxido nítrico Messer debe estar disponible para ventilación manual, así como succión, transporte del paciente y reanimación. En caso de fallo del sistema o de corte del suministro eléctrico, se debe disponer de una fuente de alimentación auxiliar por batería y de un sistema de administración de óxido nítrico de reserva. La fuente de alimentación del equipo de monitorización debe ser independiente de la función del dispositivo de administración. El límite superior de exposición (exposición media) al óxido nítrico del personal determinado por la legislación laboral es de 25 ppm durante 8 horas (30 mg/m3) en la mayoría de los países y el límite correspondiente para NO2 es de 2-3 ppm (4-6 mg/m3). Formación sobre la administración Los elementos clave que deben ser incluidos en la formación del personal hospitalario son los siguientes. Configuración y conexiones correctas Conexiones con la bala de gas y con el circuito de ventilación asistida del paciente. Funcionamiento: Procedimiento de la lista de comprobación antes del uso (una serie de pasos a realizar inmediatamente antes de comenzar el tratamiento en cada paciente para garantizar que el sistema funciona correctamente y que se ha purgado el NO2). Configuración del dispositivo para administrar la concentración correcta de óxido nítrico. Configuración de los límites superior e inferior de la alarma en los monitores de NO, NO2 y O2. Uso del sistema de administración auxiliar manual. Procedimientos para cambiar correctamente la bala de gas y purgar el sistema. Alarmas de solución de problemas. Calibración del monitor de NO, NO2 y O2. Procedimientos mensuales de comprobación del funcionamiento del sistema. Vigilancia de la formación de metahemoglobina (MetHb) Los recién nacidos y los lactantes presentan unos niveles bajos de actividad de la enzima MetHb reductasa en comparación con los adultos. El nivel de metahemoglobina se debe medir en un plazo de una hora desde el inicio del tratamiento con Óxido nítrico Messer utilizando un analizador que distinga correctamente la hemoglobina fetal de la metahemoglobina. Si es >2,5 %, se debe reducir la dosis de Óxido nítrico Messer y se podrá contemplar la administración de medicamentos reductores como el azul de metileno. Aunque es poco frecuente que el nivel de metahemoglobina aumente considerablemente si el primer nivel es bajo, es prudente repetir las mediciones de metahemoglobina cada uno o dos días. En los adultos sometidos a cirugía cardiaca se debe medir el nivel de metahemoglobina en un plazo de una hora desde el inicio del tratamiento con Óxido nítrico Messer. Si la fracción de metahemoglobina aumenta hasta un nivel que pueda comprometer el adecuado aporte de oxígeno, se debe reducir la dosis de Óxido nítrico Messer y se podrá contemplar la administración de medicamentos reductores como el azul de metileno. Vigilancia de la formación de dióxido de nitrógeno (NO2) Inmediatamente antes de su inicio en cada paciente, se deben aplicar los procedimientos adecuados para purgar el sistema de NO2. La concentración de NO2 se debe mantener lo más baja posible y siempre <0,5 ppm. Si el NO2 es >0,5 ppm, se debe examinar la presencia de defectos en el sistema de administración, se debe volver a calibrar el analizador de NO2 y, si es posible, se deben reducir el Óxido nítrico Messer y/o la FiO2. Si se produce un cambio inesperado de la concentración de Óxido nítrico Messer, se debe examinar la presencia de defectos en el sistema de administración y se debe volver a calibrar el analizador.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Recién nacidos con dependencia conocida a la derivación sanguínea derecha a izquierda o derivación significativa izquierda a derecha.

4.5 Interacción con otros medicamentos

No se han realizado estudios de interacciones . En base a los datos disponibles, no se puede descartar una interacción clínicamente significativa con otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipóxica. Los compuestos donantes de óxido nítrico, incluidos el nitroprusiato sódico y la nitroglicerina, pueden tener un efecto aditivo con Óxido nítrico Messer respecto al riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. El óxido nítrico inhalado ha sido administrado de forma segura con tolazolina, dopamina, dobutamina, esteroides, surfactante, y ventilación de elevada frecuencia. No se ha estudiado en profundidad el uso combinado con otros vasodilatadores (p. ej., sildenafilo). Los datos disponibles sugieren la existencia de efectos aditivos sobre la circulación central, la presión arterial pulmonar y la función del ventrículo derecho. La combinación del óxido nítrico inhalado y otros vasodilatadores que actúan a través de los sistemas GMPc o AMPc se debe realizar con precaución. Existe un riesgo mayor de formación de metahemoglobina si se administran medicamentos con tendencia a aumentar las concentraciones de metahemoglobina junto con el óxido nítrico (p. ej., nitratos alquilos y sulfonamidas). En consecuencia, las sustancias que provocan incrementos en los niveles de metahemoglobina se deben utilizar con precaución durante el tratamiento con óxido nítrico inhalado. La prilocaína, administrada por vía oral, parenteral o tópica, puede causar metahemoglobinemia. Se debe tener precaución cuando se administre Óxido nítrico Messer junto con medicamentos que contengan prilocaína. En presencia de oxígeno, el óxido nítrico se oxida rápidamente formando derivados que son tóxicos para el epitelio bronquial y la membrana alveolocapilar. El dióxido de Nitrógeno (NO2) es el principal compuesto que se forma, y puede provocar inflamación de las vías respiratorias y dañarlas. También se dispone de datos en animales que apuntan a un aumento de la susceptibilidad a la infección respiratoria con la exposición a niveles bajos de NO2. Durante el tratamiento con óxido nítrico, la concentración de NO2 debe ser <0,5 ppm en el intervalo de dosis de óxido nítrico <20 ppm de óxido nítrico. Si, en cualquier momento, la concentración de NO2 supera 1 ppm, se debe reducir inmediatamente la dosis de óxido nítrico.Ver sección 4.2 para obtener información sobre la “Vigilancia de la formación NO2.