VASOKINOX 450 PPM MOL/MOL, GAS COMPRIMIDO MEDICINAL

4.1 Indicaciones terapéuticas

VasoKINOX, junto con la asistencia ventilatoria y otras sustancias activas adecuadas, está indicado como parte del tratamiento de: - neonatos ≥34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada con evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, con el fin de mejorar la oxigenación y reducir la necesidad de oxigenación por medio de una membrana extracorpórea. - la hipertensión pulmonar periquirúrgica en adultos y neonatos, bebes y niños pequeños, niños y adolescentes, de edades comprendidas entre los 0 y los 17 años junto con la cirugía cardiaca, para hacer descender la presión arterial pulmonar de forma selectiva y mejorar la función ventricular derecha y la oxigenación incrementando el caudal pulmonar.

4.2 Posología y forma de administración

Posología y forma de administración Posología La dosis se determina por la condición clínica del paciente (gravedad de la hipertensión arterial pulmonar) y la edad del paciente. El principio de la dosis mínima eficaz debe ser la regla para limitar los efectos tóxicos relativos a la administración del óxido nítrico. El tratamiento con VasoKINOX no debe suspenderse de forma brusca para evitar el riesgo de efecto rebote. Hipertensión Pulmonar Persistente en recién nacido (HPPN): Prescripción de óxido nítrico debe ser supervisado por un médico con experiencia en cuidados intensivos neonatales. La prescripción se limitará a aquellas unidades neonatales que han recibido una formación adecuada en el uso de un sistema de suministro de óxido nítrico. VasoKINOX sólo debe ser administrado de acuerdo con la prescripción del médico neonatal. NO inhalado debe utilizarse sólo después de que la asistencia respiratoria se ha optimizado de acuerdo con las prácticas clínicas más precisas. Esto incluye la optimización del volumen / presión corriente y la funcionalidad pulmonar (surfactante, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y la presión espiratoria final positiva) de acuerdo con las necesidades de los pacientes. La dosis máxima recomendada de NO inhalado es de 20 ppm. La dosis inicial es de 20 ppm. En cuanto sea posible y dentro de 4 a 24 horas de tratamiento, la dosis debe ser reducida a 5 ppm siempre que la oxigenación arterial sea adecuada a esta dosis más baja. La terapia con óxido nítrico inhalado debe mantenerse a 5 ppm hasta que haya una mejora en la oxigenación del neonato tal que la FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) se pueda mantener por debajo del 60%. La duración del tratamiento es variable, pero normalmente menos de cuatro días. Los intentos de retirada de NO inhalado debe iniciarse tan pronto como parece relevante. Los lactantes que no pueden desconectarse de NO inhalado por 4 días deben ser sometidos a una cuidadosa evaluación diagnóstica para otras enfermedades. Hipertensión pulmonar asociada con cirugía cardíaca: La prescripción de óxido nítrico debe ser supervisada por un médico con experiencia en anestesia cardiotorácica y cuidados intensivos. La prescripción debe limitarse a aquellas unidades cardiotorácicas que hayan recibido una formación adecuada en el uso de un sistema de suministro de óxido nítrico. VasoKINOX solo debe administrarse con arreglo a la prescripción de un anestesista o de un médico de cuidados intensivos. VasoKINOX debe ser usado solo después de haber optimizado un método conservador, en cualquier momento en el proceso periquirúrgico para disminuir la presión pulmonar. El NO inhalado se administra por lo general de forma adicional a otros tratamientos habituales en el entorno periquirúrgico, incluyendo medicamentos inotrópicos y vasoactivos. VasoKINOX debe administrarse bajo un estricto control de la hemodinámica y la oxigenación. El intervalo de uso recomendado es de 2 a 20 ppm. La dosis máxima recomendada es de 20 ppm. En adultos, la dosis se puede aumentar hasta 40 ppm si la dosis más baja no ha producido los efectos clínicos deseados. En este caso, debe controlarse el estado del paciente de forma más regular y debe limitarse al máximo la exposición a estas dosis más altas. En los recién nacidos, lactantes y niños pequeños, niños y adolescentes, de edades 0-17 años, la dosis inicial de óxido nítrico inhalado es de 10 ppm de gas inhalado. La dosis puede aumentarse hasta 20 ppm si la dosis más baja no ha proporcionado suficientes efectos clínicos. La dosis eficaz más baja debe ser administrada y la dosis debe ser disminuida hasta 5 ppm, siempre que la presión de la arteria pulmonar y la oxigenación arterial sistémica sigan siendo adecuadas a esta dosis más baja. La duración del tratamiento en esta situación es variable en función de la patología, la población tratada y el remodelado de la circulación pulmonar. Los efectos del óxido nítrico inhalado son rápidos, se observa una disminución de la presión arterial pulmonar una mejora la oxigenación en 5-20 minutos. En caso de respuesta insuficiente la dosis debe ser valorada tras un mínimo de 10 minutos. Se tiene que considerar la interrupción del tratamiento si no hay mejoría aparente en los efectos fisiológicos después de 30 minutos de ensayo de la terapia. El tratamiento puede empezarse en cualquier momento del proceso periquirúrgico para disminuir la presión pulmonar. En los ensayos clínicos el tratamiento se ha iniciado a menudo antes de la separación del bypass cardio pulmonar. El NO inhalado se ha administrado en períodos de hasta 7 días en el ajuste periquirúrgico, pero los períodos de tratamiento comunes son entre 24 – 48 horas. Población pediátrica La seguridad y eficacia de VasoKINOX en niños prematuros de menos de 34 semanas de gestación todavía no se ha establecido; no se pueden hacer recomendaciones sobre la posología. Los datos clínicos que apoyan la dosis sugerida en el rango de edad de 12-17 años es limitada. Retirada: La administración de VasoKINOX no debe suspenderse de forma brusca debido al riesgo de efecto rebote (Ver sección 4.4: Advertencias y precauciones especiales de empleo). Hipertensión Pulmonar Persistente en el recién nacido (HPPN) Cuando se toma la decisión de interrumpir la terapia con óxido nítrico inhalado, la dosis debe reducirse progresivamente 1 ppm cada 30 minutos a una hora, con monitorización continua de la oxigenación. Si no hay cambios en la oxigenación durante la administración de NO inhalado a 1 ppm, la FiO2 debe aumentarse en un 10%, entonces la administración de NO inhalado debe interrumpirse. Si la oxigenación cae más de un 20%, el tratamiento de NO inhalado debe reanudarse a las 5 ppm y se considerará un nuevo intento de retirada después de 12 a 24 horas. Hipertensión Pulmonar Asociada a Cirugía Cardíaca Los intentos de retirada de NO inhalado debe iniciarse tan pronto como la hemodinámica se ha estabilizado en conjunto con la retirada de la ventilación y del soporte inotrópico. La retirada del tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe realizar de una manera escalonada y bajo estrecha vigilancia de la presión arterial pulmonar. Se propone emplear la siguiente técnica de retirada. La dosis debe ser gradualmente reducida a 1 ppm durante al menos 30 minutos, con una vigilancia simultánea de la presión arterial sistemática y pulmonar y la oxigenación, y luego se apaga. La retirada se debe intentar por lo menos cada 12 horas cuando el paciente está estabilizado con una dosis baja de VasoKINOX. Una retirada demasiado rápida del tratamiento con óxido nítrico inhalado conlleva el riesgo de un aumento en la presión de la arteria pulmonar con la inestabilidad hemodinámica posterior (efecto rebote). Si, después de la retirada, se produce un aumento de la presión arterial pulmonar, una vez más se administrará la dosis efectiva de óxido nítrico más baja. Mas adelante se considerará un nuevo intento de retirada. Forma de administración Uso endotraqueopulmonar. El óxido nítrico se administra por ventilación tras dilución en mezcla de aire y oxígeno. Debe evitarse la administración intratraqueal directa debido al riesgo de provocar lesiones locales al entrar en contacto con la membrana mucosa. Antes de comenzar la terapia, durante la preparación, asegúrese de que los ajustes del dispositivo se han establecido de acuerdo con la concentración de gas de la bala. El sistema utilizado para administrar VasoKINOX debe permitir una inhalación a concentración estable de óxido nítrico, independientemente del ventilador empleado. Además, el tiempo de contacto entre el óxido nítrico y el oxígeno en el circuito de inspiración debe mantenerse al mínimo para limitar el riesgo de oxidación tóxica y formación de productos de degradación en el gas inhalado (ver sección 4.4: Advertencias y precauciones especiales de empleo). Con los ventiladores en modo de “flujo continuo” (convencional u oscilante de alta frecuencia), recomendados en neonatología, el VasoKINOX puede administrarse en modo de flujo continuo en la rama inspiratoria, y en cualquier caso, lo más cerca posible del paciente. Con los ventiladores en modo de flujo discontinuo secuencial, el sistema de administración de óxido nítrico debe ser capaz de ajustar la concentración máxima del gas. Se recomienda la administración secuencial sincronizada en la fase inspiratoria para evitar picos en la concentración de óxido nítrico y el efecto bolo inducido por la administración continua del gas. En ciertas circunstancias clínicas con interrupción de la ventilación mecánica, es posible administrar VasoKINOX mediante CPAP (presión respiratoria positiva continua). Se pretende así que la cantidad de óxido nítrico inhalado alcance los mismos efectos que la ventilación mecánica. En caso de transporte de un paciente tratado con óxido nítrico a otro centro, es recomendable asegurarse del mantenimiento de la administración continua del óxido nítrico inhalado durante el transporte. Formación sobre la administración El personal hospitalario tiene que recibir formación antes de utilizar VasoKINOX en lo referente al sistema de suministro y control del tratamiento. Monitorización del tratamiento: El dióxido de nitrógeno (NO2) se puede formar rápidamente en mezclas gaseosas que contienen óxido nítrico y oxígeno (O2), que pueden causar reacciones inflamatorias y lesiones en las vías respiratorias. Las concentraciones de óxido nítrico y dióxido de nitrógeno inhalados y el FiO2 deben determinarse continuadamente en el circuito inspiratorio próximo al paciente utilizando el equipo autorizado adecuado (dispositivo médico con la marca CE). La concentración del NO2 del aire inhalado debe permanecer lo más baja posible. Monitorización de la formación de dióxido de nitrógeno (NO2): Inmediatamente antes de la inicialización del paciente, se tiene que usar un procedimiento adecuado para purgar el sistema de NO2. La concentración de NO2 se debe mantener tan baja como sea posible y siempre < 0.5 ppm. Si el NO2 es >0.5 ppm el sistema debe evaluarse por mal funcionamiento, el analizador de NO2 debe ser recalibrado, y la dosis de VasoKINOX y/o FiO2 debe ser reducido si es posible. Si hay un cambio inesperado en la concentración de VasoKINOX, el sistema de dispensación debe se evaluado por malfuncionamiento y el analizador debe ser recalibrado. Durante el tratamiento; Para la seguridad del paciente, los umbrales de alerta deberán ser óxido nítrico + 2 ppm de la dosis prescrita NO2: 1 ppm FiO2: + 0,05 Si en algún momento la concentración de NO2 supera 1 ppm, la dosis de óxido nítrico deberá reducirse inmediatamente. Para los ventiladores volumétricos de flujo discontinuo, la monitorización espirométrica puede detectar un aumento del flujo de VasoKINOX si se observa una diferencia entre el volumen inspirado y el volumen espirado. La presión de la bala de VasoKINOX debe visualizarse para permitir la sustitución rápida de una bala vacía, evitando así la interrupción brusca del tratamiento. Téngase siempre a mano las balas de recambio. Monitorización de la formación de metahemoglobina: Se sabe que la actividad de la metahemoglobina reductasa es menor en los neonatos y recién nacidos que en los adultos. Los niveles de metahemoglobina deben ser medidos a la hora del inicio de la terapia con VasoKINOX, usando un analizador que permita distinguir entre la hemoglobina fetal y la metahemoglobina. Si es > 2.5%, la dosis de VasoKINOX debe disminuirse y se puede considerar la administración de reductores como el azul de metileno. Aunque no es normal que los niveles de metahemoglobina aumenten significativamente si el primer nivel es bajo, es prudente repetir las medidas de metahemoglobina cada uno o dos días. En adultos bajo cirugía cardiaca, se deben medir los niveles de metahemoglobina al cabo de una hora de empezar la terapia con VasoKINOX. Si la fracción de metahemoglobina aumenta hasta niveles que potencialmente comprometan la entrega de oxígeno adecuada, la dosis de VasKINOX debe disminuir y debe considerarse la administración de medicamentos reductores tales como el azul de metileno Límite de exposición del personal médico: Las agencias Europeas de referencia responsables de la seguridad y la salud laboral recomienda los siguientes límites de exposición durante ocho horas: NO: 2 ppm (2.5 mg/m3) NO2: 0.5 ppm (0.964 mg/m3) Para que se cumplan dichas recomendaciones, se deben efectuar análisis del contenido de óxido nítrico y de dióxido de nitrógeno del aire ambiental.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al óxido nítrico Neonatos que dependen de una comunicación derecha-izquierda o con un canal arterial izquierda-derecha “maligno”.

4.5 Interacción con otros medicamentos

No se han realizado estudios de interacción. En presencia de oxígeno, el óxido nítrico se oxida rápidamente para formar derivados nitratados superiores que son tóxicos para el epitelio bronquial y la membrana alveolocapilar. El dióxido de nitrógeno (NO2) es el principal compuesto formado. La tasa de oxidación es proporcional a la concentración inicial del óxido nítrico y de oxígeno del aire inhalado, y a la duración del contacto entre el NO y el O2. Su concentración permanece por debajo de 0,5 ppm cuando el óxido nítrico inhalado se administra a dosis inferiores a 20 ppm, y si las medidas para reducir el tiempo de contacto entre el oxígeno y el óxido nítrico se aplican correctamente. Si la concentración de NO2 supera 1 ppm durante el tratamiento, deberá reducirse la dosis de óxido nítrico o de FiO2. Ver sección 4.2. relativa a las recomendaciones para la monitorización del tratamiento de NO2. Es posible que los compuestos donantes de óxido nítrico, como el nitroprusiato sódico y la nitroglicerina, potencien el riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. El óxido nítrico se ha administrado con seguridad con dopamina, dobutamina, esteroides, surfactantes y ventilación de alta frecuencia. Los resultados experimentales sugieren que el óxido nítrico y el dióxido de nitrógeno pueden reaccionar químicamente con el surfactante y/o las proteínas del surfactante, sin que se hayan determinado las consecuencias clínicas. El riesgo de producción de metahemoglobina aumenta con la administración concomitante de óxido nítrico y fármacos que generan metahemoglobina (por ejemplo, nitratos alcaloides y sulfamidas, prilocaína). Los compuestos que puedan provocar un aumento de las concentraciones de metahemoglobina deberán utilizarse con precaución durante el tratamiento con óxido nítrico inhalado. Los datos disponibles sugieren efectos acumulativos del óxido nítrico inhalado y otros vasodilatadores que actúan a través de los sistemas de GMPc o AMPc (inhibidores de la fosfodiesterasa, prostaciclina, PGI2…), en los efectos de los vasodilatadores pulmonares y el rendimiento del ventrículo derecho. Por tanto, la administración de óxido nítrico inhalado en combinación con estos medicamentos debe hacerse con precaución. Se ha sugerido una posible sinergia entre los efectos antiagregación plaquetaria del óxido nítrico y la prostaciclina y sus análogos, pero no se ha podido probar o detectar clínicamente.