TREPULMIX 10 MG/ML SOLUCION PARA PERFUSION

4.1 Indicaciones terapéuticas

Trepulmix está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con clase funcional (CF) de la OMS III o IV y: con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable (HPTEC) o HPTEC persistente o recurrente después del tratamiento quirúrgico para mejorar la capacidad de realizar ejercicio físico.

4.2 Posología y forma de administración

Solo médicos con experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar deben iniciar y monitorizar el tratamiento con Trepulmix. El tratamiento se debe iniciar bajo estrecho control médico en un entorno médico capaz de proporcionar cuidados intensivos. Posología La velocidad de perfusión inicial recomendada es de 1,25 ng/kg/min. Si esta dosis inicial se tolera mal, la velocidad de perfusión se debe reducir a 0,625 ng/kg/min. Ajustes de la dosis La velocidad de perfusión se debe aumentar bajo control médico en incrementos de hasta 1,25 ng/kg/min por semana durante las primeras cuatro semanas de tratamiento y a partir de entonces hasta 2,5 ng/kg/min por semana. La dosis debe ajustarse de forma individual y bajo control médico para lograr una dosis de mantenimiento con la que mejoren los síntomas y que el paciente tolere bien. Durante la fase de seguimiento de un ensayo clínico en pacientes con HPTEC, las dosis medias alcanzadas a los 12 meses fueron 31 ng/kg/min, a los 24 meses 33 ng/kg/min y a los 48 meses 39 ng/kg/min. Las respectivas dosis máximas observadas en el ensayo clínico fueron 52 ng/kg/min, 54 ng/kg/min y 50 ng/kg/min respectivamente. La retirada brusca o las reducciones repentinas y marcadas de la dosis de treprostinilo pueden causar un efecto de rebote de los síntomas de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Por lo tanto, se recomienda evitar la interrupción del tratamiento con treprostinilo y reiniciar la perfusión lo antes posible después de una reducción de la dosis o interrupción accidental repentina. La estrategia óptima de reintroducción de la perfusión de treprostinilo se debe determinar caso por caso por personal médicamente cualificado. En la mayoría de los casos, tras una interrupción de hasta 4 horas, se puede reiniciar la perfusión de treprostinilo a la misma velocidad y dosis; las interrupciones de hasta 24 horas pueden requerir una disminución de la dosis de hasta el 50 % de la última dosis con un aumento posterior para alcanzar la dosis clínicamente eficaz. Períodos de interrupción más largos pueden requerir volver a ajustar la dosis de treprostinilo a partir de velocidades de flujo aún más bajas. En cualquier caso, la reintroducción de treprostinilo se debe hacer bajo control médico. Poblaciones especiales Insuficiencia hepática La dosis inicial de Trepulmix se debe reducir a 0,625 ng/kg/min y el aumento gradual de la dosis se debe realizar con precaución (ver sección 5.2). Los incrementos se podrían reducir a 0,625 ng/kg/min por aumento de dosis, la decisión final sobre los incrementos de la dosis es a discreción del médico supervisor. Tenga en cuenta que la insuficiencia hepática grave (Clase C de Child-Pugh) figura como contraindicación para el uso de treprostinilo, ver sección 4.3. Insuficiencia renal Como no se han realizado estudios clínicos en pacientes con insuficiencia renal, no se han establecido las recomendaciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal. Como treprostinilo y sus metabolitos se excretan principalmente por vía urinaria, se recomienda tener precaución cuando se trate a pacientes con insuficiencia renal para prevenir consecuencias perjudiciales relacionadas con el posible aumento de la exposición sistémica. Pacientes de edad avanzada No hay disponible ninguna información farmacocinética de treprostinilo en pacientes de edad avanzada. Se recomienda precaución con pacientes de edad avanzada debido a que en estos pacientes es mayor la incidencia de trastornos hepáticos y renales. Pacientes obesos El tratamiento de pacientes obesos (peso ≥ 30 % por encima del peso ideal) se debe iniciar y aumentar con dosis calculadas en función de su peso ideal. *Para más información, ver la sección 5.2. Población pediátrica El uso de treprostinilo en niños y adolescentes para la indicación de HPTEC no es apropiado. Forma de administración Trepulmix se administra por vía subcutánea. Se administra sin diluir mediante perfusión continua por un catéter subcutáneo utilizando una bomba de perfusión ambulatoria. El profesional sanitario responsable del tratamiento debe asegurarse de que el paciente esté bien formado y sea competente para usar el dispositivo de perfusión elegido. Todos los pacientes se deben formar en la preparación del reservorio de perfusión de treprostinilo y en el cebado del tubo de administración de la perfusión y la conexión. Se deben dar instrucciones por escrito al paciente, ya sea del fabricante de la bomba o asesoramiento especialmente personalizado por parte del médico que prescribe el tratamiento. Esto incluye las acciones habituales necesarias para la administración de fármacos, consejos sobre cómo manejar las oclusiones y otras alarmas de la bomba e información sobre a quién contactar en caso de emergencia. Para evitar interrupciones de la administración del fármaco, el paciente debe tener acceso a una bomba de perfusión y equipos de perfusión subcutánea de respaldo por si el equipo de administración tuviera un mal funcionamiento accidental. La bomba de perfusión ambulatoria utilizada para administrar Trepulmix sin diluir por vía subcutánea debe ser: pequeña y ligera, capaz de ajustar las velocidades de perfusión en incrementos de 0,002 ml/h o menos, equipada con alarmas de oclusión, batería baja, error de programación y mal funcionamiento del motor, precisa dentro del +/- 6 % de la velocidad de perfusión programada impulsada por presión positiva (continua o pulsada). El reservorio debe ser de polipropileno o vidrio. Los pacientes deben estar bien formados en el uso y la programación de la bomba y en la conexión y el cuidado del equipo de perfusión. Lavar la línea de perfusión mientras está conectada al paciente puede provocar una sobredosis accidental. Para obtener más información sobre los síntomas y el tratamiento de una sobredosis, consulte la sección 4.9 de este documento. Trepulmix está disponible en concentraciones de 1, 2,5, 5 mg/ml y 10 mg/ml. Para perfusión subcutánea, Trepulmix se administra sin dilución adicional a una velocidad de perfusión (ml/h) subcutánea calculada a partir de la dosis del paciente (ng/kg/min), el peso (kg) y la concentración de Trepulmix (mg/ml) del vial que se esté utilizando. Se puede utilizar un solo reservorio (jeringa) de Trepulmix sin diluir durante un máximo de 14 días a 37 °C. La velocidad de perfusión subcutánea se calcula con la siguiente fórmula: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = Dosis (ng/kg/min) x Peso (kg) x 0,00006* Concentración del vial de Trepulmix (mg/ml) * Factor de conversión de 0,00006 = 60 min/hora x 0,000001 mg/ng Para evitar errores de cálculo debido a la complejidad de la fórmula, consulte las tablas de cálculo de la dosis a continuación. Se encuentra disponible una tabla de cálculo de dosis para cada concentración de medicamento. Estos son algunos ejemplos de cálculos para perfusión subcutánea: Ejemplo 1: Para una persona de 60 kg con una dosis inicial recomendada de 1,25 ng/kg/min y usando el vial de Trepulmix de 1 mg/m de concentración, la velocidad de perfusión se calcularía de la siguiente manera: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = 1,25 ng/kg/min x 60 kg x 0,00006 = 0,005 ml/h 1 mg/ml Ejemplo 2: Para una persona de 65 kg con una dosis de 40 ng/kg/min y usando el vial de Trepulmix de 5 mg/ml de concentración, la velocidad de perfusión se calcularía de la siguiente manera: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = 40 ng/kg/min x 65 kg x 0,00006 = 0,031 ml/h 5 mg/ml La Tabla 1-1 proporciona indicaciones de las velocidades de administración de Trepulmix 1 mg/ml mediante perfusión subcutánea para pacientes de diferentes pesos corporales correspondientes a dosis de hasta 42,5 ng/kg/min. Tabla 1-1: Determinación de la velocidad de perfusión de la bomba subcutánea (ml/h) para Trepulmix 1 mg/ml Peso del paciente (kg) Dosis (ng/kg/min) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 1,25 0,002 0,002 0,003 0,003 0,003 0,004 0,004 0,005 0,005 0,005 0,006 0,006 0,006 0,007 0,007 0,008 2,5 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,011 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 3,75 0,006 0,007 0,008 0,009 0,010 0,011 0,012 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,021 0,023 5 0,008 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,030 6,25 0,009 0,011 0,013 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,024 0,026 0,028 0,030 0,032 0,034 0,036 0,038 7,5 0,011 0,014 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,045 8,75 0,013 0,016 0,018 0,021 0,024 0,026 0,029 0,032 0,034 0,037 0,039 0,042 0,045 0,047 0,050 0,053 10 0,015 0,018 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,060 11,25 0,017 0,020 0,024 0,027 0,030 0,034 0,037 0,041 0,044 0,047 0,051 0,054 0,057 0,061 0,064 0,068 12,5 0,019 0,023 0,026 0,030 0,034 0,038 0,041 0,045 0,049 0,053 0,056 0,060 0,064 0,068 0,071 0,075 13,75 0,021 0,025 0,029 0,033 0,037 0,041 0,045 0,050 0,054 0,058 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 0,083 15 0,023 0,027 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,090 16,25 0,024 0,029 0,034 0,039 0,044 0,049 0,054 0,059 0,063 0,068 0,073 0,078 0,083 0,088 0,093 0,098 17,5 0,026 0,032 0,037 0,042 0,047 0,053 0,058 0,063 0,068 0,074 0,079 0,084 0,089 0,095 0,100 0,105 18,75 0,028 0,034 0,039 0,045 0,051 0,056 0,062 0,068 0,073 0,079 0,084 0,090 0,096 0,101 0,107 0,113 20 0,030 0,036 0,042 0,048 0,054 0,060 0,066 0,072 0,078 0,084 0,090 0,096 0,102 0,108 0,114 0,120 21,25 0,032 0,038 0,045 0,051 0,057 0,064 0,070 0,077 0,083 0,089 0,096 0,102 0,108 0,115 0,121 0,128 22,5 0,034 0,041 0,047 0,054 0,061 0,068 0,074 0,081 0,088 0,095 0,101 0,108 0,115 0,122 0,128 0,135 23,75 0,036 0,043 0,050 0,057 0,064 0,071 0,078 0,086 0,093 0,100 0,107 0,114 0,121 0,128 0,135 0,143 25 0,038 0,045 0,053 0,060 0,068 0,075 0,083 0,090 0,098 0,105 0,113 0,120 0,128 0,135 0,143 0,150 27,5 0,041 0,050 0,058 0,066 0,074 0,083 0,091 0,099 0,107 0,116 0,124 0,132 0,140 0,149 0,157 0,165 30 0,045 0,054 0,063 0,072 0,081 0,090 0,099 0,108 0,117 0,126 0,135 0,144 0,153 0,162 0,171 0,180 32,5 0,049 0,059 0,068 0,078 0,088 0,098 0,107 0,117 0,127 0,137 0,146 0,156 0,166 0,176 0,185 0,195 35 0,053 0,063 0,074 0,084 0,095 0,105 0,116 0,126 0,137 0,147 0,158 0,168 0,179 0,189 0,200 0,210 37,5 0,056 0,068 0,079 0,090 0,101 0,113 0,124 0,135 0,147 0,158 0,169 0,180 0,191 0,203 0,214 0,225 40 0,060 0,072 0,084 0,096 0,108 0,120 0,132 0,144 0,156 0,168 0,180 0,192 0,204 0,216 0,228 0,240 42,5 0,064 0,077 0,089 0,102 0,115 0,128 0,140 0,153 0,166 0,179 0,191 0,204 0,217 0,230 0,242 0,255 La Tabla 1-2 proporciona indicaciones de las velocidades de administración de Trepulmix 2,5 mg/ml mediante perfusión subcutánea para pacientes de diferentes pesos corporales correspondientes a dosis de hasta 42,5 ng/kg/min. Tabla 1-2: Determinación de la velocidad de perfusión de la bomba subcutánea (ml/h) para Trepulmix 2,5 mg/ml Peso del paciente (kg) Dosis (ng/kg/min) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 5 0,003 0,004 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,010 0,011 0,011 0,012 6,25 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,011 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 7,5 0,005 0,005 0,006 0,007 0,008 0,009 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 8,75 0,005 0,006 0,007 0,008 0,009 0,011 0,012 0,013 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,021 10 0,006 0,007 0,008 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 11,25 0,007 0,008 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,016 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 0,026 0,027 12,5 0,008 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,030 13,75 0,008 0,010 0,012 0,013 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,026 0,028 0,030 0,031 0,033 15 0,009 0,011 0,013 0,014 0,016 0,018 0,020 0,022 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,032 0,034 0,036 16,25 0,010 0,012 0,014 0,016 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,033 0,035 0,037 0,039 17,5 0,011 0,013 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,040 0,042 18,75 0,011 0,014 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,045 20 0,012 0,014 0,017 0,019 0,022 0,024 0,026 0,029 0,031 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 21,25 0,013 0,015 0,018 0,020 0,023 0,026 0,028 0,031 0,033 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 0,051 22,5 0,014 0,016 0,019 0,022 0,024 0,027 0,030 0,032 0,035 0,038 0,041 0,043 0,046 0,049 0,051 0,054 23,75 0,014 0,017 0,020 0,023 0,026 0,029 0,031 0,034 0,037 0,040 0,043 0,046 0,048 0,051 0,054 0,057 25 0,015 0,018 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,060 27,5 0,017 0,020 0,023 0,026 0,030 0,033 0,036 0,040 0,043 0,046 0,050 0,053 0,056 0,059 0,063 0,066 30 0,018 0,022 0,025 0,029 0,032 0,036 0,040 0,043 0,047 0,050 0,054 0,058 0,061 0,065 0,068 0,072 32,5 0,020 0,023 0,027 0,031 0,035 0,039 0,043 0,047 0,051 0,055 0,059 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 35 0,021 0,025 0,029 0,034 0,038 0,042 0,046 0,050 0,055 0,059 0,063 0,067 0,071 0,076 0,080 0,084 37,5 0,023 0,027 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,090 40 0,024 0,029 0,034 0,038 0,043 0,048 0,053 0,058 0,062 0,067 0,072 0,077 0,082 0,086 0,091 0,096 42,5 0,026 0,031 0,036 0,041 0,046 0,051 0,056 0,061 0,066 0,071 0,077 0,082 0,087 0,092 0,097 0,102 La Tabla 1-3 proporciona indicaciones de las velocidades de administración de Trepulmix 5 mg/ml mediante perfusión subcutánea para pacientes de diferentes pesos corporales correspondientes a dosis de hasta 80 ng/kg/min. Tabla 1-3: Determinación de la velocidad de perfusión de la bomba subcutánea (ml/h) para Trepulmix 5 mg/ml Peso del paciente (kg) Dosis (ng/kg/min) 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 10 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,010 0,011 0,011 0,012 12,5 0,005 0,006 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,011 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 15 0,006 0,007 0,008 0,009 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 17,5 0,007 0,008 0,009 0,011 0,012 0,013 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,021 20 0,008 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 22,5 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,016 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 0,026 0,027 25 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,030 27,5 0,012 0,013 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,026 0,028 0,030 0,031 0,033 30 0,013 0,014 0,016 0,018 0,020 0,022 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,032 0,034 0,036 32,5 0,014 0,016 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,033 0,035 0,037 0,039 35 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,040 0,042 37,5 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,045 40 0,017 0,019 0,022 0,024 0,026 0,029 0,031 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 42,5 0,018 0,020 0,023 0,026 0,028 0,031 0,033 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 0,051 45 0,019 0,022 0,024 0,027 0,030 0,032 0,035 0,038 0,041 0,043 0,046 0,049 0,051 0,054 47,5 0,020 0,023 0,026 0,029 0,031 0,034 0,037 0,040 0,043 0,046 0,048 0,051 0,054 0,057 50 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,060 55 0,023 0,026 0,030 0,033 0,036 0,040 0,043 0,046 0,050 0,053 0,056 0,059 0,063 0,066 60 0,025 0,029 0,032 0,036 0,040 0,043 0,047 0,050 0,054 0,058 0,061 0,065 0,068 0,072 65 0,027 0,031 0,035 0,039 0,043 0,047 0,051 0,055 0,059 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 70 0,029 0,034 0,038 0,042 0,046 0,050 0,055 0,059 0,063 0,067 0,071 0,076 0,080 0,084 75 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,090 80 0,034 0,038 0,043 0,048 0,053 0,058 0,062 0,067 0,072 0,077 0,082 0,086 0,091 0,096 La Tabla 1-4 proporciona indicaciones de las velocidades de administración de Trepulmix 10 mg/ml mediante perfusión subcutánea para pacientes de diferentes pesos corporales correspondientes a dosis de hasta 155 ng/kg/min. Tabla 1-4: Determinación de la velocidad de perfusión de la bomba subcutánea (ml/h) para Trepulmix 10 mg/ml Peso del paciente (kg) Dosis (ng/kg/min) 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 50 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,030 55 0,012 0,013 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,026 0,028 0,030 0,031 0,033 60 0,013 0,014 0,016 0,018 0,020 0,022 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,032 0,034 0,036 65 0,014 0,016 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,033 0,035 0,037 0,039 70 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,040 0,042 75 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,045 80 0,017 0,019 0,022 0,024 0,026 0,029 0,031 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 85 0,018 0,020 0,023 0,026 0,028 0,031 0,033 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 0,051 90 0,019 0,022 0,024 0,027 0,030 0,032 0,035 0,038 0,041 0,043 0,046 0,049 0,051 0,054 95 0,020 0,023 0,026 0,029 0,031 0,034 0,037 0,040 0,043 0,046 0,048 0,051 0,054 0,057 100 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,060 105 0,022 0,025 0,028 0,032 0,035 0,038 0,041 0,044 0,047 0,050 0,054 0,057 0,060 0,063 110 0,023 0,026 0,030 0,033 0,036 0,040 0,043 0,046 0,050 0,053 0,056 0,059 0,063 0,066 115 0,024 0,028 0,031 0,035 0,038 0,041 0,045 0,048 0,052 0,055 0,059 0,062 0,066 0,069 120 0,025 0,029 0,032 0,036 0,040 0,043 0,047 0,050 0,054 0,058 0,061 0,065 0,068 0,072 125 0,026 0,030 0,034 0,038 0,041 0,045 0,049 0,053 0,056 0,060 0,064 0,068 0,071 0,075 130 0,027 0,031 0,035 0,039 0,043 0,047 0,051 0,055 0,059 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 135 0,028 0,032 0,036 0,041 0,045 0,049 0,053 0,057 0,061 0,065 0,069 0,073 0,077 0,081 140 0,029 0,034 0,038 0,042 0,046 0,050 0,055 0,059 0,063 0,067 0,071 0,076 0,080 0,084 145 0,030 0,035 0,039 0,044 0,048 0,052 0,057 0,061 0,065 0,070 0,074 0,078 0,083 0,087 150 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,090 155 0,033 0,037 0,042 0,047 0,051 0,056 0,060 0,065 0,070 0,074 0,079 0,084 0,088 0,093

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Enfermedad venoclusiva pulmonar. Insuficiencia cardíaca izquierda descompensada grave. Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh). Úlcera gastrointestinal activa, hemorragia intracraneal, lesión gastrointestinal u otra hemorragia gastrointestinal. Defectos valvulares congénitos o adquiridos con disfunción miocárdica clínicamente relevantes, sin relación con la hipertensión pulmonar. Cardiopatía isquémica grave o angina inestable. Infarto de miocardio en los últimos seis meses. Arritmias graves. Acontecimientos cerebrovasculares (p. ej., accidente isquémico transitorio, ictus) en los últimos tres meses. Administración conjunta con otros prostanoides.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Administración concomitante con diuréticos, antihipertensivos u otros vasodilatadores La administración concomitante de treprostinilo con diuréticos, antihipertensivos u otros vasodilatadores aumenta el riesgo de hipotensión sistémica. Administración concomitante con inhibidores de la agregación plaquetaria, incluidos AINE y anticoagulantes Treprostinilo puede inhibir la función plaquetaria. La administración concomitante de treprostinilo con inhibidores de la agregación plaquetaria, incluidos AINE, donantes de óxido nítrico o anticoagulantes, puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se debe mantener una estrecha vigilancia de los pacientes que tomen anticoagulantes. Se debe evitar el uso concomitante de otros inhibidores de las plaquetas en pacientes que tomen anticoagulantes. Administración concomitante con inductores/inhibidores de la enzima citocromo P450 (CYP2C8) Gemfibrozilo y otros inhibidores de CYP2C8 Los estudios farmacocinéticos en humanos con diolamina de treprostinilo oral indican que la administración concomitante del inhibidor de la enzima citocromo P450 (CYP2C8) gemfibrozilo duplica la exposición (Cmáx y AUC) al treprostinilo. En caso de que se añada u omita un inhibidor de CYP2C8 (p. ej., gemfibrozilo, trimetoprima o deferasirox) del tratamiento del paciente después de la fase de valoración, se debe considerar ajustar la dosis de treprostinilo. Rifampicina y otros inductores de CYP2C8 Los estudios farmacocinéticos en humanos con diolamina de treprostinilo oral indican que la administración concomitante del inductor de la enzima citocromo CYP2C8 rifampicina reduce la exposición (aproximadamente en un 20 %) al treprostinilo. En caso de que se añada u omita la rifampicina del tratamiento del paciente después de la fase de establecimiento de dosis, se debe considerar ajustar la dosis de treprostinilo. También otros inductores de CYP2C8 (p. ej., fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o hipérico) pueden reducir la exposición al treprostinilo. En caso de que se añada u omita un inhibidor de CYP2C8 del tratamiento del paciente después de la fase de establecimiento de dosis, se debe considerar ajustar la dosis de treprostinilo. Administración concomitante con bosentán En un estudio farmacocinético en humanos, en el que se administraron bosentán (250 mg/día) y diolamina de treprostinilo (dosis oral de 2 mg/día) concomitantemente, no se observaron interacciones farmacocinéticas entre treprostinilo y bosentán. Administración concomitante con sildenafilo En un estudio farmacocinético en humanos, en el que se administraron concomitantemente sildenafilo (60 mg/día) y diolamina de treprostinilo (dosis oral de 2 mg/día), no se observaron interacciones farmacocinéticas entre treprostinilo y sildenafilo.