CLARITROMICINA SANDOZ 25 mg/ml GRANULADO PARA SUSPENSION ORAL

4.1 Indicaciones terapéuticas

Claritromicina está indicado en adultos, adolescentes y niños, de 6 meses a 12 años, para el tratamiento de las siguientes infecciones agudas y crónicas, cuando sean causadas por organismos susceptibles a claritromicina: infecciones del tracto respiratorio superior, tales como amigdalitis/faringitis, cuando el tratamiento con antibióticos betalactámicos no es adecuado, otitis media aguda en niños, infecciones del tracto respiratorio inferior tales como neumonía adquirida en la comunidad, sinusitis y exacerbación aguda de bronquitis crónica en adultos y adolescentes mayores de 12 años, infecciones cutáneas e infecciones del tejido blando de gravedad leve a moderada. Para la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes adultos con úlceras asociadas a H. pylori. ver sección 4.2. en combinación adecuada con regímenes terapéuticos antibacterianos y medicamentos antiulcerosos. Se deben tener en consideración las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes antibacterianos.

4.2 Posología y forma de administración

La dosis de claritromicina depende del estado clínico del paciente y, en cualquier caso, debe ser definida por el médico. Adultos y adolescentes: Dosis estándar: la dosis habitual es 250 mg dos veces al día. Tratamiento con dosis altas (infecciones graves): la dosis habitual se puede incrementar a 500 mg dos veces al día en caso de infecciones graves. Eliminación de Helicobacter pylori en adultos: En pacientes con úlcera gastroduodenal asociada a H. pylori como parte de la primera línea del tratamiento de la triple terapia en una dosis de 500 mg dos veces al día. Se deber tener en cuenta las recomendaciones nacionales para la erradicación de Helicobacter pylori. Dosis en pacientes con insuficiencia renal: Las dosis máximas recomendadas se deben reducir proporcionalmente a la insuficiencia renal. Con tasas de aclaramiento de creatinina inferiores a 30 ml/min, se debe reducir la dosis a 250 mg diariamente o, en las infecciones más graves, a 250 mg dos veces al día. La duración del tratamiento no debe exceder los 14 días en estos pacientes. Niños de 6 meses a 12 años: La dosis recomendada es de 7,5 mg/kg dos veces al día. Para 25 mg/ml de suspensión oral: Peso Edad Dosis 8 – 11 kg 1 – 2 años 2,5 ml dos veces al día 12 – 19 kg 2 – 4 años 5,0 ml dos veces al día 20 – 29 kg 4 – 8 años 7,5 ml dos veces al día 30 – 40 kg 8 – 12 años 10,0 ml dos veces aldía Los niños que pesen menos de 8 kg se deben tratar en función de su peso corporal. Se han realizado ensayos clínicos utilizando claritromicina pediátrica en suspensión, en niños de 6 meses a 12 años. Por lo tanto, los niños menores de 12 años deben tomar claritromicina pediátrica en suspensión (granulado para suspensión oral). La experiencia del tratamiento con claritromicina en niños menores de 6 meses es limitada. El efecto sobre la indicación neumonía adquirida en comunidad en niños menores de 3 años no está documentado. En caso de insuficiencia renal, especialmente si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, se debe reducir la dosis a la mitad, por ejemplo 7,5 mg/kg una vez al día, y la duración del tratamiento no debe exceder de 14 días. Duración del tratamiento: La duración del tratamiento con claritromicina depende de la condición clínica del paciente. La duración del tratamiento, en cualquier caso, debe ser establecida por el médico. La duración habitual del tratamiento en niños menores de 12 años es de 5 a 10 días. La duración habitual del tratamiento en adultos y adolescentes es de 6 a 14 días. Se debe continuar el tratamiento durante al menos 2 días después de la desaparición de los síntomas. En infecciones por Streptococcus pyogenes (como estreptococo betahemolítico) la duración del tratamiento debe ser al menos de 10 días. El tratamiento combinado para la erradicación de la infección por H. pylori, p.ej., 500 mg dos veces al día en combinación con 1.000 mg de amoxicilina dos veces al día y 20 mg de omeprazol dos veces al día se debe prolongar durante 7 días. Forma de administración Antes de la administración los gránulos se deben reconstituir con agua, ver sección 6.6. Para la administración tras la reconstitución, se utiliza una jeringa dosificadora para uso oral de PE/PP (polietileno/polipropileno) o una cuchara dosificadora de PP (polipropileno). Los gránulos para suspensión oral pueden producir un sabor amargo residual si permanece en la boca. Esto se puede evitar mediante la ingesta de algún alimento o bebida inmediatamente después de la administración de la suspensión. Claritromicina se puede administrar independientemente de los alimentos. Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad. Los alimentos sólo retrasan ligeramente el comienzo de absorción de claritromicina.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. La administración concomitante de claritromicina y cualquiera de los siguientes principios activos está contraindicada: astemizol, cisaprida, domperidona, pimozida y terfenadina. Esto puede provocar una prolongación del intervalo QT y arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y Torsade de Pointes (ver secciones 4.4 y 4.5). La administración concomitante con ticagrelor, ivabradina o ranolazina está contraindicada. La administración concomitante de claritromicina y alcaloides del cornezuelo del centeno (p.ej., ergotamina o dihidroergotamina) está contraindicada, ya que puede dar lugar a intoxicación ergótica (ver sección 4.5). Claritromicina no se debe administrar a pacientes con antecedentes de prolongación del intervalo QT (prolongación del intervalo QT congénita o adquirida documentada) o arritmia ventricular cardiaca, incluyendo torsades de pointes (ver secciones 4.4 y 4.5). No se debe utilizar claritromicina concomitantemente con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), que son extensamente metabolizados por CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), debido al riesgo incrementado de miopatía, incluyendo rabdomiólisis (ver secciones 4.4 y 4.5). La administración concomitante de claritromicina y lomitapida está contraindicada (ver sección 4.5). Claritromicina no se debe administrar a pacientes con alteraciones electrolíticas (hipopotasemia o hipomagnesemia, debido al riesgo de prolongación del intervalo QT). No se debe utilizar claritromicina en pacientes con insuficiencia hepática grave en combinación con alteración renal. Como con otros inhibidores potentes de CYP3A4, claritromicina no se debe usar en pacientes que toman colchicina. La administración concomitante de claritromicina y midazolam oral está contraindicada (ver sección 4.5).

4.5 Interacción con otros medicamentos

El uso de los siguientes medicamentos está estrictamente contraindicado debido a la posibilidad de interacciones farmacológicas graves: Astemizol, cisaprida, domperidona, pimozida, terfenadina, hidroxicloroquina y cloroquina Se han notificado niveles elevados de cisaprida en pacientes que estaban recibiendo claritromicina y cisaprida concomitantemente. Esto puede producir una prolongación del QT y arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y “torsades de pointes”. Se han observado efectos similares en pacientes tomando claritromicina y pimozida concomitantemente (ver sección 4.3). Se ha notificado que los macrólidos pueden alterar el metabolismo de terfenadina, dando lugar a un incremento de los niveles de terfenadina, que han sido asociados ocasionalmente con arritmias cardiacas como prolongación QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes (ver sección 4.3). En un estudio llevado a cabo en 14 voluntarios sanos, la administración concomitante de claritromicina y terfenadina dio lugar a un aumento de dos a tres veces en los niveles séricos del metabolito ácido de terfenadina y a una prolongación del intervalo QT, que no condujo a ningún efecto clínicamente relevante. Se han observado efectos similares en la administración concomitante de astemizol y otros macrólidos. Claritromicina debe utilizarse con precaución en pacientes que reciben estos medicamentos conocidos por prolongar el intervalo QT debido a la posibilidad de inducir arritmia cardíaca y reacciones adversas cardiovasculares graves. Ergotamina/dihidroergotamina Notificaciones post-comercialización indican que la administración concomitante de claritromicina con ergotamina o dihidroergotamina se ha asociado a toxicidad ergótica aguda, caracterizada por vasoespasmo e isquemia de las extremidades y otros tejidos, incluyendo el sistema nervioso central. La administración concomitante de claritromicina y estos medicamentos está contraindicada (ver sección 4.3). Midazolam oral Cuando se coadministró midazolam con comprimidos de claritromicina (500 mg dos veces al día), el AUC de midazolam aumentó 7 veces después de la administración oral de midazolam. La administración concomitante de midazolam oral y claritromicina está contraindicada (ver sección 4.3). Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) El uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver sección 4.3) dado que estas estatinas se metabolizan extensamente por CYP3A4 y el tratamiento concomitante con claritromicina aumenta sus concentraciones plasmáticas, lo que aumenta el riesgo de miopatía, incluyendo rabdomiólisis. Se han notificado casos de rabdomiólisis en pacientes tomando claritromicina concomitantemente con estas estatinas. Si el tratamiento con claritromicina no se puede interrumpir, se debe suspender el tratamiento con lovastatina o simvastatina durante el curso del tratamiento. Se debe tener precaución cuando se prescribe claritromicina con estatinas. En las situaciones donde el uso concomitante de claritromicina con estatinas no se puede evitar, se recomienda prescribir las dosis más bajas registradas de estatinas. Se debe considerar que el uso de estatinas no es dependiente del metabolismo CYP3A (p. ej., fluvastatina). Los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos y síntomas de miopatía. La administración concomitante de claritromicina con lomitapida está contraindicada debido a la posibilidad de un aumento notable de las transaminasas (ver sección 4.3). Efecto de otros medicamentos sobre claritromicina Los inductores potentes del CYP3A (p.ej., rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) pueden inducir el metabolismo de claritromicina, lo que puede dar lugar a niveles sub-terapéuticos de claritromicina, y a una reducción de la eficacia. Además, puede ser necesario monitorizar los niveles plasmáticos de los inductores de CYP3A lo que puede aumentar los niveles de la claritromicina debido a la inhibición del CYP3A (ver también la ficha técnica del inhibidor del CYP3A4 administrado). La administración concomitante de rifambutina y claritromicina resultó en un aumento y disminución, respectivamente, de los niveles séricos de éstas, seguida de un aumento del riesgo de uveítis. Se conoce o sospecha que los siguientes principios activos afectan a las concentraciones de claritromicina circulantes; puede ser necesario ajustar la dosis de claritromicina o considerar un tratamiento alternativo: Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina Los inductores potentes del sistema metabólico citocromo P450 tales como efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina pueden acelerar el metabolismo de claritromicina y por lo tanto, disminuir los niveles plasmáticos de claritromicina, mientras incrementan los niveles del metabolito 14-OH-claritromicina, un metabolito que también es microbiológicamente activo. Debido a que las actividades microbiológicas de claritromicina y 14-OH-claritromicina son diferentes para diferentes bacterias, el efecto terapéutico final se puede ver alterado durante el tratamiento concomitante con claritromicina y los inductores enzimáticos. Etravirina La exposición de claritromicina se redujo con etravirina; sin embargo, las concentraciones del metabolito activo, 14-OH-claritromicina, se incrementaron. Esto es debido a que el 14-OH-claritromicina reduce la actividad del Complejo Mycobacterium avium (CAM), la mayor parte de la actividad de este patógeno se puede ver alterada; por lo tanto se deben considerar alternativas a claritromicina para el tratamiento del CAM. Fluconazol La administración concomitante de 200 mg diarios de fluconazol y 500 mg de claritromicina dos veces al día en 21 voluntarios sanos condujo a elevaciones en las concentraciones mínimas medias en estado de equilibrio (Cmin) de claritromicina y en el área bajo la curva (AUC) de 33% y 18% respectivamente. Las concentraciones en estado estacionario del metabolito activo 14-OH-claritromicina no se vieron afectadas significativamente por la administración concomitante de fluconazol. No es necesario un ajuste de dosis de claritromicina. Ritonavir Un estudio farmacocinético ha demostrado que la administración concomitante de ritonavir 200 mg cada ocho horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas resulta en una marcada inhibición del metabolismo de claritromicina. La Cmax de claritromicina aumenta un 31%, Cmin aumenta un 182% y AUC aumenta un 77% con la administración concomitante de ritonavir. Se observa una inhibición completa esencial de la formación de 14-OH-claritromicina. Debido a la gran ventana terapéutica para claritromicina, no es necesaria una reducción de la dosis en pacientes con función renal normal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, se deben considerar los siguientes ajustes de dosis: para pacientes con CLCR de 30 a 60 ml/min la dosis de claritromicina se debe reducir al 50 %. En pacientes con un CL CR <30 ml/min la dosis de claritromicina se debe disminuir un 75%. Las dosis de claritromicina superiores a 1 mg/día no se deben coadministrar con ritonavir. Se deben considerar reducciones de dosis semejantes en pacientes con función renal reducida cuando ritonavir se usa como inductor farmacocinético con otros inhibidores de la proteasa del VIH, incluyendo azatanavir y saquinavir (ver sección mas abajo “Interacciones con otros medicamentos bidireccionales”). Efecto de claritromicina sobre otros medicamentos Interacciones basadas en el citocromo CYP3A La administración concomitante de claritromicina, conocido inhibidor del CYP3A, y un medicamento metabolizado principalmente por el CYP3A, se puede asociar a elevaciones en las concentraciones de éste que podría incrementar o prolongar tanto los efectos terapéuticos como los efectos adversos del medicamento concomitante. El uso de claritromicina está contraindicado en pacientes que reciben los sustratos de CYP3A astemizol cisaprida, domperidona, pimozida y terfenadina debido al riesgo de prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y “torsades de pointes” (ver secciones 4.3 y 4.4). El uso de claritromicina también está contraindicado con alcaloides del cornezuelo de centeno, midazolam oral, inhibidores de la HMG CoA reductasa, metabolizados principalmente por CYP3A4 (por ejemplo, lovastatina y simvastatina), colchicina, ticagrelor, ivabradina y ranolazina (ver sección 4.3). Se requiere precaución si se coadministra claritromicina con otros medicamentos conocidos como sustratos de la enzima CYP3A, especialmente si el sustrato de CYP3A tiene un margen de seguridad estrecho (p. ej., carbamazepina) y/o si el sustrato es ampliamente metabolizado por esta enzima. Se pueden considerar ajustes de dosis y cuando sea posible, las concentraciones séricas de los fármacos metabolizados principalmente por CYP3A se deben controlar de cerca en pacientes que reciben al mismo tiempo claritromicina. Los fármacos o clases de fármacos que se sabe o se sospecha que son metabolizados por la misma isoenzima CYP3A incluyen (pero esta lista no es completa) alprazolam, carbamazepina, cilostazol, ciclosporina, disopiramida, ibrutinib, metilprednisolona, midazolam (intravenoso), omeprazol, anticoagulantes orales (p.ej., warfarina, rivaroxaban, apixaban), antipsicóticos atípicos (p.ej.,, quetiapina), quinidina, rifabutina, sildenafilo, sirolimus, tacrolimus, triazolam y vinblastina. Medicamentos que interactúan mediante mecanismos similares a través de otras isoenzimas del citocromo P450 incluyen: fenitoína, teofilina y valproato. Corticosteroides Debe tenerse precaución en el uso concomitante de claritromicina con corticoesteroides sistémicos e inhalados que se metabolizan principalmente por CYP3A, debido al posible aumento de la exposición sistémica a los corticoesteroides. . En caso de uso concomitante, los pacientes deben ser vigilados de manera estricta para detectar reacciones adversas no deseables de los corticoesteroides sistémicos. Antiarrítmicos Se han notificado casos de torsades de pointes en pacientes a los que se ha administrado concomitantemente claritromicina con quinidina o disopiramida. Se deberá monitorizar el electrocardiograma para detectar prolongaciones del QT durante la coadministración de claritromicina con estos medicamentos. Los niveles plasmáticos de quinidina y disopiramidina se deben vigilar durante el tratamiento con claritromicina. Existen estudios post-comercialización de hipoglucemia con la administración concomitante de claritromicina y disopiramida Por lo tanto los niveles de glucosa en sangre se deben vigilar durante la administración concomitante de claritromicina y disopiramida. Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus El uso concomitante de claritromicina oral y ciclosporina o tacrolimus ha dado lugar a un aumento de más del doble de los niveles la Cmin de ambos, ciclosporina y tacrolimus. Se esperan efectos similares en el caso de sirolimus. Al inicio del tratamiento con claritromicina, en pacientes que ya estén recibiendo alguno de estos agentes inmunosupresores, ciclosporina, tacrolimus o sirolimus, se deberán monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos y disminuir las dosis adecuadamente. Cuando se suspenda el tratamiento con claritromicina en estos pacientes, se deberán vigilar estrechamente los niveles plasmáticos de ciclosporina, tacrolimus o sirolimus por si fuera necesario de nuevo reajustar la dosis. Anticoagulantes orales (p. ej., warfarina, rivaroxabán, apixabán) El uso de claritromicina en pacientes tomando warfarina puede potenciar los efectos de warfarina. Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) Los anticoagulantes orales de acción directa dabigatrán y edoxabán son sustratos del transportador de eflujo gp-P. Rivaroxabán y apixabán se metabolizan por el CYP3A4 y también son sustratos de gp-P. Se debe actuar con precaución en la administración concomitante de claritromicina con estos medicamentos, especialmente a pacientes con riesgo elevado de hemorragia (ver sección 4.4). El tiempo de protrombina se debe monitorizar frecuentemente en estos pacientes (ver secciones 4.4 y 4.8). Agentes hipoglucémicos orales/insulina Cuando se administran concomitantemente claritromicina con ciertos hipoglucemiantes, como nateglinida y repaglinida, pueden dar lugar a la inhibición de la enzima CYP3A y causar hipoglucemia. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la glucosa. Omeprazol Se adminitró claritromicina (500 mg cada 8 horas) junto con omeprazol (40 mg al día) a adultos sanos. Las concentraciones de omeprazol en el estado de equilibrio aumentaron (Cmax, AUC0-24, y t1/2 se incrementaron en un 30, 89 y 34% respectivamente), debido a la administración concomitante de claritromicina. La media del valor de pH gástrico en 24 horas fue de 5,2 cuando omeprazol se administró solo y 5,7 cuando se administró concomitantemente con claritromicina. Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo Cada uno de estos inhibidores de la fosfodiesterasa se metabolizan, en parte, por el CYP3A, y CYP3A se puede inhibir por la administración concomitante con claritromicina. La administración concomitante de claritromicina con sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo puede resultar muy probablemente en un aumento de la exposición al inhibidor de la fosfodiesterasa. La reducción de las dosis de sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo se debe considerar cuando se administran junto a claritromicina. Teofilina, carbamazepina Resultados de estudios clínicos indican que hay un aumento modesto, pero estadísticamente significativo (p≤0,05), de los niveles de teofilina o carbamazepina circulante, cuando cualquiera de esos medicamentos se administra junto a claritromicina. Puede ser necesario considerar una reducción de la dosis. Tolterodina La ruta principal de metabolismo de tolterodina es mediante la vía de la isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Sin embargo, en un subconjunto poblacional desprovisto de CYP2D6, la ruta metabólica identificada fue la vía CYP3A. En este subgrupo de población, la inhibición del CYP3A resulta en valores séricos significativamente más altos de tolterodina. Una reducción en la dosis de tolterodina puede ser necesaria en presencia de inhibidores de CYP3A, como claritromicina en la población de metabolizadores lentos de CYP2D6. Triazolobenzodiacepinas (p. ej. Alprazolam, midazolam, triazolam) Cuando midazolam se administró concomitantemente con comprimidos de claritromicina (500 mg dos veces al día), el AUC de midazolam se incrementó en 2,7 veces tras la administración intravenosa de midazolam; y en 7 veces tras la administración oral. La administración concomitante de claritromicina y midazolam oral se debería evitar. Si midazolam intravenoso se administra junto con claritromicina, el paciente debe ser monitorizado cuidadosamente para permitir el ajuste de dosis. La administración de la sustancia activa midazolam por vía oromucosa, que puede evitar la eliminación presistémica de la sustancia activa, probablemente de como resultado una interacción similar a la observada después de la administración intravenosa de midazolam en lugar de la administración oral. Se deben aplicar las mismas precauciones a otras benzodiacepinas que se metabolizan por el CYP3A4, especialmente triazolam y alprazolam. Para benzodiazepinas no dependientes de esta vía para su eliminación (temazepam, nitrazepam, lorazepam), es poco probable que se produzca una interacción clínicamente relevante. Existen notificaciones post comercialización de interacciones entre medicamentos y efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) (p.ej., somnolencia y confusión), con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Se sugiere la monitorización de los pacientes para controlar el posible aumento de efectos farmacológicos sobre el SNC. Otras interacciones medicamentosas Aminoglucósidos Se recomienda precaución en relación a la administración concomitante de claritromicina con otros medicamentos ototóxicos, especialmente con aminoglucósidos (ver sección 4.4). Colchicina Colchicina es un sustrato del CYP3A y del transportador glicoproteína P (gpP). Claritromicina y otros macrólidos inhiben al CYP3A y a la gpP. Cuando claritromicina se administra junto a colchicina, la inhibición de la gpP y/o CYP3A por claritromicina puede conducir a una exposición elevada a la colchicina (ver sección 4.3 y 4.4). Digoxina Se sabe que digoxina es un sustrato para el transportador glicoproteína (gpP). Claritromicina es conocida como inhibidor gpP. Cuando se administran concomitantemente claritromicina y digoxina, la inhibición de gpP por claritromicina puede conducir a un aumento de la exposición de digoxina. Se ha reportado en la vigilancia post-autorización, concentraciones séricas elevadas de digoxina en pacientes que reciben claritromicina y digoxina concomitantemente. Algunos pacientes han mostrado signos clínicos debido a la toxicidad de digoxina, incluyendo arritmias potencialmente mortales. Las concentraciones séricas de digoxina se deben monitorizar cuidadosamente mientras los pacientes reciban digoxina y claritromicina concomitantemente. Zidovudina La administración oral simultánea de comprimidos de claritromicina y zidovudina en pacientes adultos infectados por el VIH puede reducir las concentraciones de zidovudina en estado estacionario. Debido a que claritromicina parece interferir con la absorción de zidovudina oral administrada de forma concomitante, esta interacción se puede evitar mediante el escalonado de las dosis de claritromicina y zidovudina, permitiendo un intervalo de 4 horas entre cada medicamento. Esta interacción no parece tener lugar en pacientes pediátricos infectados por el VIH que tomen claritromicina suspensión con zidovudina o didesoxinosina. Cuando claritromicina se administra por perfusión intravenosa es improbable que se produzca esta interacción . Fenitoína y Valproato Se han notificados casos espontáneos o publicados de interacciones de inhibidores del CYP3A, incluyendo claritromicina, con medicamentos que se cree no son metabolizados por el CYP3A (p. ej., fenitoína y valproato). Se recomienda la determinación de los niveles séricos de estos medicamentos cuando se administren conjuntamente con claritromicina. Se han notificado aumentos en los valores séricos. Otros medicamentos ototóxicos, especialmente aminoglucósidos En el caso de administración conjunta de claritromicina con otros medicamentos ototóxicos, especialmente aminoglucósidos, se debería llevar a cabo la monitorización de las funciones vestibular y auditiva durante el tratamiento y tras el mismo (ver sección 4.4). Interacciones entre medicamentos bidireccionales Atazanavir Tanto claritromicina como atazanavir son sustratos e inhibidores del CYP3A, y existen evidencias de una interacción bidireccional. La administración concomitante de claritromicina (500 mg dos veces al día) con atazanavir (400 mg una vez al día) resultó en un incremento de dos veces en la exposición de claritromicina y un descenso del 70% de exposición de 14-OH-claritromicina; con un incremento del 28% en el AUC de atazanavir. Debido al ancho margen terapéutico de claritromicina, no es necesario una redución de la dosis en pacientes con función renal normal. Para pacientes con una función renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 60 mL/min), la dosis de claritromicina se debe reducir al 50%. Para aquellos pacientes con un aclaramiento de creatinina <30 mL/min, la dosis de claritromicina se reducirá en un 75%, utilizando para ello una formulación de claritromicina adecuada. Dosis de claritromicina superiores a 1.000 mg/día no deben ser administradas junto a inhibidores de la proteasa. Bloqueantes de los canales de calcio Se recomienda precaución con la administración concomitante de claritromicina y bloqueantes de los canales de calcio metabolizados vía CYP3A4 (p.ej., verapamilo, amlodipino, diltiazem) debido al riesgo de hipotensión. Las concentraciones plasmáticas de claritromicina como los bloqueantes de los canales de calcio pueden aumentar debido a la interacción. Se han observado hipotensión, bradiarritmias y acidosis láctica en pacientes que toman claritromicina y verapamilo concomitantemente. Itraconazol Tanto claritromicina como itraconazol son sustratos e inhibidores del CYP3A, y dan lugar a una interacción bidireccional. Claritromicina puede incrementar los niveles plasmáticos de itraconazol mientras que itraconazol puede incrementar los niveles plasmáticos de claritromicina. Se debe controlar cuidadosamente a los pacientes que toman itraconazol y claritromicina concomitantemente para detectar posibles signos o síntomas de un aumento o prolongacion en el efecto farmacológico. Saquinavir Tanto claritromicina como saquinavir son sustratos e inhibidores del CYP3A, y existen evidencias de una interacción bidireccional. La administración concomitante de claritromicina (500 mg dos veces al día) con saquinavir (cápsulas blandas, 1.200 mg tres veces al día) en 12 voluntarios sanos resultó en valores de AUC y Cmax para saquinavir en el estado de equilibrio de 177% y 187% superiores a aquellos encontrados con el uso de saquinavir solo. Los valores de AUC y Cmax para claritromicina fueron aproximadamente un 40% superiores a los encontrados en el uso de claritromicina sola. No se requiere un ajuste de las dosis cuando ambos medicamentos se administran juntos durante un periodo de tiempo limitado, a las dosis/formulaciones estudiadas. Las observaciones llevadas a cabo en estudios de interacción con el uso de saquinavir en formulación de c¡”sula’ blandas pueden no ser representativas de los efectos de saquinavir en forma de cápsula dura. Las observaciones llevadas a cabo en estudios de interacción con el uso de saquinavir por si solo, pueden no ser representativas de los efectos de saquinavir/ritonavir. Cuando saquinavir se administra concomitantemente con ritonavir, se deben tener en consideración los potenciales efectos de ritonavir sobre claritromicina. Verapamilo Se ha observado hipotensión, bradiarritmias y acidosis láctica en pacientes que toman claritromicina y verapamilo concomitantemente. Hidroxicloroquina y cloroquina Claritromicina se debe utilizar con precaución en pacientes que reciben estos medicamentos conocidos por prolongar el intervalo QT debido a la posibilidad de inducir arritmia cardíaca y reacciones adversas cardiovasculares graves.