TRALEUSIN 750 U ANTI-XA/0,6 ML SOLUCION INYECTABLE Y PARA PERFUSION

4.1 Indicaciones terapéuticas

Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) en aquellos casos en los que no deba administrarse heparina, incluidos los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Tratamiento de trastornos tromboembólicos en pacientes que precisan anticoagulación parenteral urgente por la aparición o antecedentes de TIH. Danaparoide de sodio está indicado en adultos y niños.

4.2 Posología y forma de administración

General Cabe señalar que las unidades (U) anti-Xa de danaparoide de sodio tienen una relación diferente con los efectos clínicos que las de la heparina o las heparinas de bajo peso molecular (UI). Monitorización La actividad plasmática anti-Xa está relacionada linealmente con la dosis de danaparoide de sodio administrada. En general, no es necesario monitorizar la actividad plasmática anti-Xa, aunque es recomendable en pacientes con insuficiencia renal clínicamente significativa, adultos con un peso corporal inusualmente bajo o alto (<55 kg o >90 kg), niños y pacientes clínicamente inestables (ver sección 4.4). Si se monitoriza la actividad anticoagulante, se debe realizar una prueba funcional de anti-factor Xa con un sustrato de péptido cromogénico específico. En dicha prueba se debe utilizar danaparoide de sodio como el estándar para crear la curva de referencia. Insuficiencia renal y pacientes >90 kg En pacientes que presentan insuficiencia renal o que tienen un peso corporal >90 kg, se recomienda monitorizar la actividad plasmática anti-Xa una o dos veces por semana durante el tratamiento intravenoso o subcutáneo rutinario, a fin de comprobar la acumulación de fármaco o infradosificación, respectivamente (ver sección 4.4). Posología Adultos Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) en aquellos casos en los que no deba administrarse heparina, incluidos los pacientes con antecedentes de TIH sin presencia de trombosis (>3 meses antes del ingreso) ≤90 kg: 750 U dos veces al día por vía subcutánea. >90 kg: 750 U tres veces al día o 1250 U dos veces al día por vía subcutánea. Máx. 14 días (o más tiempo si no hay otra alternativa). En pacientes con TIH previa (>3 meses antes del ingreso y/o un resultado negativo en las pruebas serológicas funcionales para el anticuerpo antiplaquetario inducido por heparina) sin tromboembolia, las recomendaciones posológicas son las mismas que para los pacientes sin TIH. Sin embargo, si se observa una disminución del recuento de plaquetas durante la reintroducción de una heparina y/o un resultado positivo en una prueba funcional para el anticuerpo de TIH (o se determina una densidad óptica del enzimoinmunoanálisis [EIA] >2000), se debe administrar la dosis terapéutica completa de danaparoide de sodio. Tratamiento de todos los pacientes con TIH aguda (con o sin trombosis) Iniciar con una inyección intravenosa rápida de 2250 U (1500 U para pacientes con un peso corporal <55 kg; 3750 U para pacientes con un peso corporal >90 kg). Continuar con una perfusión intravenosa de 400 U/h durante 4 horas. Seguir con 300 U/h durante 4 horas. Terminar con 150-200 U/h durante 5-7 días (o más tiempo si no existe ninguna otra alternativa adecuada). Cuando se considera que ya no es necesario administrar un régimen intravenoso, se puede cambiar a los pacientes a anticoagulantes orales, o a 750 U de danaparoide de sodio por vía subcutánea, dos o tres veces al día. Los niveles plasmáticos de anti-Xa previstos son ?1,0 U/ml 5‑10 minutos después de la inyección intravenosa rápida y 0,5‑0,8 U/ml durante la perfusión de mantenimiento. Cambio entre danaparoide de sodio y anticoagulantes orales Cambio entre danaparoide de sodio y antagonistas de la vitamina K (AVK) La conversión en anticoagulantes orales (AVK) es posible durante las pautas posológicas subcutáneas e intravenosas. Únicamente se aconseja iniciar este tratamiento cuando haya un control antitrombótico con danaparoide de sodio adecuado y el recuento plaquetario se esté recuperando o sea normal. 1. 750 U de danaparoide de sodio por vía subcutánea dos o tres veces al día: los anticoagulantes orales (AVK) se pueden administrar antes de la retirada de danaparoide de sodio, de modo que el índice internacional normalizado (INR) tenga suficiente tiempo para estabilizarse en el rango objetivo requerido (esto suele tardar 5 días). 2. 1250 U de danaparoide de sodio por vía subcutánea dos o tres veces al día: cuando se administren los anticoagulantes orales (AVK), se debe reducir la dosis de danaparoide de sodio a 750 U por vía subcutánea dos o tres veces al día y se debe seguir el mismo procedimiento que en el apartado (1). 3. Perfusión intravenosa de danaparoide de sodio: los anticoagulantes orales (AVK) se pueden administrar con la perfusión (velocidad máxima de 300 U/h), que puede interrumpirse cuando el INR haya alcanzado el rango objetivo requerido. Si el riesgo de hemorragia es alto, se debe (a) interrumpir la perfusión e iniciar el tratamiento con 750 U de danaparoide de sodio por vía subcutánea dos o tres veces al día y, 24 horas más tarde, iniciar el tratamiento con anticoagulantes orales (AVK) conforme al apartado (1), o (b) interrumpir la perfusión, dejar de administrar danaparoide de sodio y, 12 horas más tarde, empezar a administrar los anticoagulantes orales (AVK). Cambio entre danaparoide de sodio y anticoagulantes orales directos (ACOD) No se dispone de experiencia sobre la conversión de danaparoide de sodio en anticoagulantes orales directos (ACOD). Procedimientos en pacientes con TIH Con respecto a la administración de danaparoide de sodio en pacientes con TIH sometidos a determinados procedimientos, existen varias pautas posológicas, en función de la enfermedad subyacente y los defectos hemostáticos concomitantes (ver también sección 5.1). Operaciones vasculares o procedimientos vasculares invasivos Las operaciones vasculares incluyen el injerto arterial periférico, endarterectomía, reparación de una aneurisma y trombectomía. Los procedimientos vasculares invasivos incluyen la angiografía coronaria transluminal percutánea (con o sin stent), la inserción/retirada de un globo de contrapulsación aórtica o filtro de vena cava, cateterismo cardiaco/angiografía coronaria, inserción de una derivación arteriovenosa, etc. En el caso de las operaciones vasculares que no necesitan una máquina de bypass: Antes del procedimiento/cirugía: ?90 kg: 2250 U por inyección intravenosa rápida, >90 kg: 3750 U por inyección intravenosa rápida. Tras la cirugía: no menos de 6 horas después de la operación (con una hemostasia adecuada): 150-200 U/h durante 5-7 días. A partir de ahí, se puede cambiar a los pacientes a anticoagulantes orales, o a 750 U de danaparoide de sodio por vía subcutánea, dos o tres veces al día. Si se monitorizan, los niveles plasmáticos de anti-Xa diana son 0,5-0,7 U/ml 5-10 minutos después de la inyección intravenosa rápida y 0,5-0,8 U/ml durante la perfusión. No es necesario administrar más inyecciones intravenosas rápidas si la angioplastia se realiza en las 6 horas siguientes al cateterismo cardiaco, para el cual ya se ha instaurado esta pauta de administración, ni para retirar el globo de contrapulsación en pacientes que ya están recibiendo danaparoide de sodio para evitar una trombosis. Procedimientos cardiopulmonares (ver sección 5.1): Durante la cirugía: 125 U/kg de peso corporal por inyección intravenosa rápida intraoperatoria, posterior a la toracotomía. Al mismo tiempo: 3 U/ml de fluido de cebado al circuito de bombeo. Durante el bypass: iniciar en el momento de la conexión del bypass y seguir hasta los 45 minutos previos a la finalización prevista del uso del bypass: 7 U/kg de peso corporal por hora por perfusión intravenosa. Si se producen coágulos intraoperatorios: 1250 U por inyección intravenosa rápida (750 U si el peso corporal es <55 kg), si es posterior a una hora antes de la finalización del bypass hay que tener especial cuidado para establecer la hemostasia. Mantenimiento posoperatorio 1250 U dos veces al día o 750 U tres veces al día por vía subcutánea o 150-200 U/h por perfusión intravenosa. Comenzar una vez alcanzada una hemostasia adecuada (=6-12 horas después de la operación) y continuar hasta que se considere oportuno. Dado que la protamina o cualquier otro antagonista habitual no pueden neutralizar el danaparoide de sodio, la hemorragia posoperatoria, si se produce, no es fácil de revertir y puede ser grave. Esto es distinto a cualquier otro tipo de cirugía y pacientes (es decir, pacientes sometidos a otra cirugía o procedimiento vascular invasivo) en los que la aparición de hemorragia excesiva (posoperatoria) es poco frecuente. Por tanto, su uso se recomienda principalmente para la profilaxis posoperatoria y solo se debe utilizar para el procedimiento quirúrgico en pacientes para quienes no existe otro antitrombótico adecuado y cuya operación no se puede posponer hasta que el anticuerpo de TIH se haya eliminado de la circulación (momento en el que la heparina se puede volver a utilizar para la cirugía únicamente) (ver sección 4.4). No suele ser necesario monitorizar los niveles plasmáticos de anti-Xa para el tratamiento intraoperatorio del paciente. Si es necesario, se debe tomar una muestra antes de la administración de danaparoide de sodio, una muestra 10 minutos después de la inyección intravenosa rápida posterior a la toracotomía, una muestra 10 minutos después de la conexión del bypass, dos muestras durante la cirugía y una muestra en la sala de reanimación, a fin de monitorizar el nivel plasmático de anti-Xa. Estas muestras permitirán por lo menos asociar las tasas de hemorragia intra y posoperatoria con el nivel de actividad anti-Xa en ese momento. Idealmente, si se utiliza un análisis adecuado y una curva de referencia de danaparoide de sodio correcta, la actividad plasmática anti-Xa debería oscilar entre 1,5 y 2,0 U/ml en su punto máximo y no bajar notablemente por debajo de 0,8 U/ml durante la cirugía. Sin embargo, las respuestas interindividuales a las mismas dosis han sido variables y se ha registrado una actividad anti-Xa máxima de entre 0,5 y 2,5 U/ml. Esto puede deberse a la utilización de diferentes métodos de análisis, a la susceptibilidad de cada paciente individual o a ambos. No obstante, si se utiliza el nivel previo a la administración de danaparoide de sodio como valor de referencia, las respuestas intraindividuales son guías fiables para los cambios observados. Danaparoide de sodio se ha utilizado satisfactoriamente en un pequeño número de injertos de revascularización coronaria sin bomba, aunque aún no se ha establecido una pauta posológica óptima. Población pediátrica Dosis en niños (hasta 17 años) Las pautas posológicas se han generalizado a partir de la experiencia adquirida hasta el momento; sin embargo, incluso niños de la misma edad y peso pueden responder de forma diferente a la dosis administrada. Por tanto, la dosis se debe ajustar en función de la respuesta plasmática anti-Xa y la relación entre la eficacia deseada y el riesgo de hemorragia (Tabla 1). Tabla 1. Pautas posológicas pediátricas Situación clínica Grupo de edad Dosis Actividad plasmática anti-Xa Profilaxis antitrombótica ?2 años 8‑144 U/kg/día por vía subcutánea 0,1-0,4 U/ml 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años 20-25 U/kg/día por vía subcutánea 0,1-0,4 U/ml Enfermedad venooclusiva hepática ?2 años No se dispone de datos No se dispone de datos 30 U/kg dos veces al día Datos insuficientes No se dispone de datos Datos insuficientes 2-7 años 7-17 años Tratamiento trombótico ?2 años No se dispone de datos No se dispone de datos 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años 30 U/kg + 29‑130 U/kg/día por inyección intravenosa rápida 0,4‑0,7 U/ml tras inyección intravenosa rápida 0,4‑0,8 U/ml en estado estacionario Cateterismo cardiaco ?2 años 48-120 U/kg por inyección intravenosa rápida 0,5‑0,7 U/ml tras inyección intravenosa rápida 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años No se dispone de datos No se dispone de datos Hemodiálisis ?2 años No se dispone de datos No se dispone de datos 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años 27‑86 U/kg por inyección intravenosa rápida 0,5-0,8 U/ml intradiálisis Diálisis peritoneal ambulatoria continua ?2 años 5-43 U/kg Datos insuficientes 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años No se dispone de datos Datos insuficientes Cirugía cardiaca ?2 años 350 U/kg/operación; 0,8-2,0 U/ml intraoperatorio 2-7 años No se dispone de datos No se dispone de datos 7-17 años >150‑311 U/kg/operación 0,8-2,0 U/ml intraoperatorio No se dispone de experiencia con la administración de danaparoide de sodio en niños de 2 a 7 años. Pacientes de edad avanzada No se ha demostrado que la eliminación de la actividad del anti-factor Xa sea significativamente menor en los pacientes de edad avanzada en ausencia de disfunción renal moderada o grave y, por tanto, se recomienda la dosis habitual. Insuficiencia renal Debido al riesgo de acumulación de fármaco, se recomienda una monitorización frecuente (una o dos veces por semana) de la actividad plasmática anti-Xa en pacientes con insuficiencia renal clínicamente significativa (ver sección 4.4). En está población, la dosis se puede ajustar en función del nivel anti-Xa. Pacientes obesos Para evitar un aumento del riesgo de hemorragia o una infradosificación, se recomienda una monitorización frecuente (una o dos veces por semana) de la actividad plasmática anti-Xa en adultos con un peso corporal >90 kg (ver sección 4.4). En esta población, la dosis se puede ajustar en función del nivel anti-Xa. Administración durante la anestesia espinal/epidural o punción lumbar Si el médico decide administrar anticoagulación en el contexto de la analgesia/anestesia epidural o espinal o punción lumbar, se recomienda un control neurológico minucioso debido al riesgo de aparición de hematomas neuroaxiales (ver secciones 4.3 y 4.4). Se aconseja no utilizar danaparoide de sodio hasta que hayan transcurrido al menos 4 horas desde la punción espinal/epidural o tras la retirada del catéter. El retraso se debe basar en una evaluación riesgo-beneficio que tenga en cuenta tanto el riesgo de trombosis como el riesgo de hemorragia en el contexto del procedimiento y los factores de riesgo del paciente. Forma de administración Inyección subcutánea o intravenosa o perfusión intravenosa (ver Tabla 2 a continuación). No se debe administrar danaparoide de sodio por vía intramuscular. Dilución recomendada Añadir 3 ampollas (2250 U) de danaparoide de sodio a 250 ml de líquido de perfusión (solución salina, solución glucosalina, glucosa, etc.) para conseguir 9 U/ml (ver también secciones 6.2 y 6.6). Tabla 2. Forma de administración Tasa de perfusión deseada Velocidad de perfusión 400 U/h 44 ml/h 300 U/h 33 ml/h 200 U/h 22 ml/h

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Accidente cerebrovascular hemorrágico en los 3 meses previos. Hipertensión arterial grave no controlada. Úlcera gastroduodenal activa, salvo que sea el motivo de la operación. Retinopatía diabética. Anestesia espinal o epidural o anestesia locorregional cuando danaparoide de sodio se utiliza como tratamiento en las 24 horas previas (ver sección 4.4). Las siguientes contraindicaciones no son aplicables si el paciente presenta TIH y no se dispone de ningún otro tratamiento antitrombótico alternativo: Diátesis hemorrágica grave (p. ej., hemofilia y púrpura trombocitopénica idiopática). Insuficiencia renal y hepática grave. Endocarditis bacteriana aguda. Hemorragia reciente (<1 semana) o activa (p. ej., intracraneal, gastrointestinal, intraocular, pulmonar). Lesión en el sistema nervioso central o cirugía cerebral, espinal u oftalmológica.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Medicamentos que afectan a la hemostasia Danaparoide de sodio se puede utilizar junto con antagonistas de la vitamina K (AVK), fármacos que interfieren con la función plaquetaria (p. ej., aspirina y antiinflamatorios no esteroideos), trombolíticos o fármacos potencialmente ulcerogénicos (p. ej., corticoesteroides), aunque sigue siendo necesario actuar con precaución. Monitorización de los anticoagulantes La monitorización de la actividad anticoagulante de los anticoagulantes orales con el tiempo de protrombina y el trombotest no es fiable en las 5 horas siguientes a la administración de danaparoide de sodio. Pruebas de función tiroidea No se dispone de datos sobre el efecto de danaparoide de sodio en las pruebas de función tiroidea. Población pediátrica Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos.