TRESUVI 5 MG/ML SOLUCION PARA PERFUSION EFG

4.1 Indicaciones terapéuticas

Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) idiopática o hereditaria para mejorar la tolerancia al ejercicio y los síntomas de la enfermedad en pacientes clasificados como clase funcional III de la New York Heart Association (NYHA).

4.2 Posología y forma de administración

Tresuvi se administra mediante perfusión subcutánea o intravenosa continua. Debido a los riesgos asociados a los catéteres venosos centrales permanentes, especialmente las infecciones sistémicas graves, se recomienda la administración subcutánea (no diluida), reservándose la administración intravenosa continua únicamente para aquellos pacientes estabilizados con perfusión subcutánea de treprostinilo pero que ya no toleran la vía subcutánea, y en los que se considera aceptable el nivel de riesgo que conlleva la vía intravenosa central. El tratamiento debe iniciarlo y supervisarlo un médico con experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Adultos Inicio del tratamiento para pacientes sin tratamiento previo con prostaciclinas El tratamiento se iniciará bajo estrecha vigilancia médica, en un entorno médico con posibilidad de aplicar cuidados intensivos. La velocidad de perfusión recomendada para el inicio del tratamiento es de 1,25 ng/kg/min. Si esta dosis inicial no se tolera bien, puede reducirse la velocidad de perfusión a 0,625 ng/kg/min. Ajustes de la dosis La velocidad de perfusión podrá aumentarse bajo vigilancia médica en intervalos de 1,25 ng/kg/min por semana durante las cuatro primeras semanas de tratamiento, aplicándose después incrementos de 2,5 ng/kg/min por semana. La dosis se ajustará individualmente y bajo control médico, a fin de alcanzar la dosis de mantenimiento que garantice la mejora de los síntomas con una tolerabilidad aceptable para el paciente. En los ensayos pivotales de 12 semanas de duración, la eficacia solo se mantuvo aumentando la dosis un promedio de 3 a 4 veces al mes. El objetivo de los ajustes de la dosis a largo plazo es establecer la dosis a la que mejoren los síntomas de la HAP, a la vez que se reduzcan al mínimo los efectos farmacológicos excesivos del treprostinilo. Las reacciones adversas, como rubefacción, cefaleas, hipotensión, náuseas, vómitos y diarrea, dependen en general de la dosis de treprostinilo administrada. Pueden desaparecer al continuar con el tratamiento, pero si persisten o el paciente no puede tolerarlas, deberá reducirse la velocidad de perfusión para disminuir su intensidad. En las fases de seguimiento de los ensayos clínicos, se alcanzaron dosis medias de 26 ng/kg/min después de 12 meses de tratamiento, de 36 ng/kg/min después de 24 meses, y de 42 ng/kg/min después de 48 meses. En el caso de pacientes obesos (peso >30% del peso corporal ideal), la dosis inicial y los incrementos de dosis posteriores deberán basarse en el peso corporal ideal. Una interrupción o una reducción brusca de la dosis de treprostinilo pueden provocar la reaparición de la hipertensión arterial pulmonar. Se recomienda, por lo tanto, evitar la interrupción del tratamiento con treprostinilo, y que después de una reducción o interrupción brusca accidental se reanude la perfusión lo antes posible . La estrategia óptima para reanudar la perfusión de treprostinilo deberá ser determinada caso por caso por el personal médicamente cualificado. En la mayor parte de los casos, si la duración de la interrupción se limita a unas pocas horas, la perfusión de treprostinilo podrá reanudarse a la misma velocidad de administración; las interrupciones más largas pueden requerir una nueva fase de inicio y ajuste de la dosis de treprostinilo. Pacientes de edad avanzada Los estudios clínicos realizados con treprostinilo no incluyeron un número suficiente de pacientes de 65 años de edad o mayores para determinar si su respuesta al tratamiento es diferente a la de los pacientes más jóvenes. Los resultados de un análisis farmacocinético (FC) poblacional, han mostrado una disminución del 20% del aclaramiento plasmático del treprostinilo en pacientes de edad avanzada. En general, el ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada debe realizarse con precaución, teniendo en cuenta que en esta población son más frecuentes las alteraciones de la función hepática, renal o cardíaca, enfermedades concomitantes o los tratamientos farmacológicos asociados. Población pediátrica Se dispone de pocos datos sobre pacientes menores de 18 años. Los estudios clínicos disponibles no permiten determinar si la eficacia y la seguridad de la pauta posológica recomendada en el adulto son extrapolables a niños y adolescentes. Poblaciones de riesgo Insuficiencia hepática La exposición sistémica a treprostinilo (área bajo la curva concentración plasmática-tiempo; AUC) aumenta entre el 260% y el 510% en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada, estadios A y B de la clasificación Child-Pugh, respectivamente. En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, se ha observado una reducción del aclaramiento plasmático de treprostinilo de hasta el 80%. Por lo tanto, se recomienda precaución en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática, debido al riesgo de una mayor exposición sistémica que puede reducir la tolerabilidad y dar lugar a un aumento de las reacciones adversas dependientes de la dosis. La dosis inicial de treprostinilo se reducirá a 0,625 ng/kg/min, y se procederá con la máxima precaución en cada aumento de la dosis. Insuficiencia renal No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. El treprostinilo no se elimina por diálisis [ver Propiedades farmacocinéticas (5.2)]. Cambio a un tratamiento con epoprostenol intravenoso Cuando se necesite pasar a un tratamiento con epoprostenol por vía intravenosa, la fase de transición deberá realizarse bajo vigilancia médica estrecha. A modo indicativo, se sugiere el siguiente esquema de transición. En un primer momento, la perfusión de treprostinilo se reducirá lentamente en 2,5 ng/kg/min. Después de mantenerse esta nueva dosis de treprostinilo durante al menos una hora, podrá iniciarse el tratamiento con epoprostenol intravenoso con una dosis máxima de 2 ng/kg/min. A continuación, se reducirá la dosis de treprostinilo en intervalos sucesivos de al menos 2 horas, a la vez que se aumenta gradualmente la dosis de epoprostenol después de haber mantenido la dosis inicial durante al menos una hora. Forma de administración Perfusión subcutánea continua Tresuvi se administra mediante perfusión subcutánea continua con un catéter subcutáneo, empleando una bomba de perfusión ambulatoria. Para evitar posibles interrupciones de la administración del medicamento, el paciente debe tener acceso a una bomba de perfusión de repuesto y a equipos para perfusión subcutánea de sustitución en caso de funcionamiento incorrecto del equipamiento de administración. La bomba de perfusión ambulatoria utilizada para la administración subcutánea de treprostinilo no diluido debe: 1) ser pequeña y ligera, 2) ser capaz de ajustar las velocidades de perfusión en incrementos de aproximadamente 0,002 ml/h, 3) disponer de alarmas que indiquen obstrucciones, descarga de la batería, errores de programación y fallos de funcionamiento del motor, 4) tener una precisión de al menos +/- 6% de la velocidad de administración programada, 5) funcionar por presión positiva (continua o pulsátil). El reservorio debe ser hecho de polipropileno o vidrio. Los pacientes deben ser instruidos sobre el modo de empleo y de programación de la bomba de perfusión, así como sobre la conexión y mantenimiento del equipo de perfusión. Purgar la línea de perfusión cuando ésta está conectada al paciente puede provocar una sobredosis accidental. Las velocidades de perfusión ? (ml/h) se calculan utilizando la siguiente fórmula: ? (ml/h) = D (ng/kg/min) x P (kg) x [0,00006/concentración de treprostinilo (mg/ml)] D = dosis prescrita expresada en ng/kg/min P = peso corporal del paciente expresado en kg Tresuvi se suministra en las concentraciones de 1, 2,5, 5 y 10 mg/ml. Para la perfusión subcutánea, el contenido de los viales de treprostinilo se administra no diluido, según la velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) calculada en función de la dosis prescrita (ng/kg/min) del peso corporal (kg) del paciente, y la concentración del vial (mg/ml) de treprostinilo utilizado. Durante el uso, puede administrarse un único reservorio (jeringa) de treprostinilo no diluido durante un período máximo de 14 días a una temperatura de 37?C. La velocidad de perfusión subcutánea se calcula utilizando la fórmula siguiente: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = Dosis prescrita (ng/kg/min) x Peso (kg) x 0,00006* Concentración del vial de treprostinilo utilizado (mg/ml) *Factor de conversión de 0,00006 = 60 min/hora x 0,000001 mg/ng A continuación, se muestran a modo de ejemplo cálculos para la perfusión subcutánea: Ejemplo 1: Cálculo de la velocidad de perfusión para una dosis inicial de 1,25 nanogramos/kg/min en un paciente con un peso corporal de 60 kg utilizando Tresuvi en un vial con una concentración de 1 mg/ml: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = 1,25 ng/kg/min x 60 kg x 0,00006 = 0,005 ml/h 1 mg/ml Ejemplo 2: Cálculo de la velocidad de perfusión para una dosis prescrita de 40 nanogramos/kg/min en un paciente con un peso corporal de 65 kg utilizando Tresuvi en un vial con una concentración de 5 mg/ml: Velocidad de perfusión subcutánea (ml/h) = 40 ng/kg/min x 65 kg x 0,00006 = 0,031 ml/h 5 mg/ml A modo indicativo, la Tabla 1 presenta, para los viales de treprostinilo de 5 mg/ml, las velocidades de perfusión subcutánea en función del peso corporal del paciente y de la dosis prescrita hasta 80 nanogramos/kg/min. Tabla 1: Velocidad de perfusión (ml/h) de la bomba subcutánea para treprostinilo con una concentración de treprostinilo de 5 mg/ml Peso del paciente (kg) Dosis (ng/kg/min) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 10 0,004 0,005 0,005 0,006 0,007 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,010 0,011 0,011 0,012 12,5 0,005 0,006 0,007 0,008 0,008 0,009 0,010 0,011 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 15 0,006 0,007 0,008 0,009 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 17,5 0,007 0,008 0,009 0,011 0,012 0,013 0,014 0,015 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,021 20 0,008 0,010 0,011 0,012 0,013 0,014 0,016 0,017 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 22,5 0,009 0,011 0,012 0,014 0,015 0,016 0,018 0,019 0,020 0,022 0,023 0,024 0,026 0,027 25 0,011 0,012 0,014 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,024 0,026 0,027 0,029 0,030 27,5 0,012 0,013 0,015 0,017 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,026 0,028 0,030 0,031 0,033 30 0,013 0,014 0,016 0,018 0,020 0,022 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,032 0,034 0,036 32,5 0,014 0,016 0,018 0,020 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,031 0,033 0,035 0,037 0,039 35 0,015 0,017 0,019 0,021 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,040 0,042 37,5 0,016 0,018 0,020 0,023 0,025 0,027 0,029 0,032 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,045 40 0,017 0,019 0,022 0,024 0,026 0,029 0,031 0,034 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 42,5 0,018 0,020 0,023 0,026 0,028 0,031 0,033 0,036 0,038 0,041 0,043 0,046 0,048 0,051 45 0,019 0,022 0,024 0,027 0,030 0,032 0,035 0,038 0,041 0,043 0,046 0,049 0,051 0,054 47,5 0,020 0,023 0,026 0,029 0,031 0,034 0,037 0,040 0,043 0,046 0,048 0,051 0,054 0,057 50 0,021 0,024 0,027 0,030 0,033 0,036 0,039 0,042 0,045 0,048 0,051 0,054 0,057 0,060 55 0,023 0,026 0,030 0,033 0,036 0,040 0,043 0,046 0,050 0,053 0,056 0,059 0,063 0,066 60 0,025 0,029 0,032 0,036 0,040 0,043 0,047 0,050 0,054 0,058 0,061 0,065 0,068 0,072 65 0,027 0,031 0,035 0,039 0,043 0,047 0,051 0,055 0,059 0,062 0,066 0,070 0,074 0,078 70 0,029 0,034 0,038 0,042 0,046 0,050 0,055 0,059 0,063 0,067 0,071 0,076 0,080 0,084 75 0,032 0,036 0,041 0,045 0,050 0,054 0,059 0,063 0,068 0,072 0,077 0,081 0,086 0,090 80 0,034 0,038 0,043 0,048 0,053 0,058 0,062 0,067 0,072 0,077 0,082 0,086 0,091 0,096 Perfusión intravenosa continua con una bomba ambulatoria externa Tresuvi se administra mediante perfusión intravenosa continua a través de un catéter venoso central, con ayuda de una bomba de perfusión ambulatoria externa. De modo temporal también se lo puede administrar por vía de una cánula venosa periférica, utilizando una vena de gran calibre. La perfusión venosa periférica durante más de unas horas expone a un mayor riesgo de sufrir tromboflebitis (ver sección 4.8). Para evitar posibles interrupciones en la administración del medicamento, el paciente debe poder acceder a una bomba de perfusión y equipos para perfusión de sustitución en el caso de funcionamiento incorrecto del equipamiento para administración. En general, la bomba para perfusión ambulatoria externa utilizada para la administración por vía intravenosa treprostinilo diluido deberá: 1) ser pequeña y ligera; 2) ser capaz de ajustar las velocidades de perfusión en incrementos de aproximadamente 0,05 ml/h. Las velocidades de flujo típicas deben estar entre 0,4 ml y 2 ml por hora; 3) disponer de alarmas de obstrucciones / falta de administración, batería baja, errores de programación y fallos de funcionamiento del motor; 4) tener una precisión de administración del al menos ±6% de la dosis por hora; 5) funcionar por presión positiva. El reservorio deberá ser hecho de cloruro de polivinilo, polipropileno o vidrio. Tresuvi debe diluirse en agua estéril para preparaciones inyectables o en una solución de cloruro de sodio al 0,9% (p/v) para inyectables, y se administrará por vía intravenosa mediante perfusión continua, a través de un catéter venoso central fijo colocado quirúrgicamente, o de modo temporal mediante una cánula venosa periférica, utilizado una bomba de perfusión diseñada para la administración intravenosa de fármacos. Al utilizar una bomba de perfusión ambulatoria externa y un reservorio adaptado, debe seleccionarse primero la velocidad de perfusión intravenosa predeterminada para garantizar la perfusión en los tiempos seleccionados. La solución de treprostinilo diluido no debe utilizarse durante más de 24 horas (ver sección 6.3). El volumen de los depósitos estándar de los dispositivos para perfusión intravenosa es de 20, 50 o 100 ml. Una vez determinada la velocidad de perfusión intravenosa (ml/h) necesaria, la dosis (ng/kg/min) y peso (kg) del paciente, se puede calcular la concentración (mg/ml) de treprostinilo intravenoso diluido mediante la siguiente fórmula: Paso 1 Concentración de treprostinilo diluido para vía intravenosa (mg/ml) = Dosis (ng/kg/min) x Peso (kg) x 0,00006 Velocidad de perfusión intravenosa (ml/h) La cantidad de Tresuvi necesaria para obtener la concentración de la solución diluida de treprostinilo para administración por vía intravenosa en función del tamaño del reservorio puede calcularse mediante la siguiente fórmula: Paso 2 Cantidad de Tresuvi (ml) = Concentración de treprostinilo diluido para vía intravenosa (mg/ml) x Volumen total de solución diluida de treprostinilo en el reservorio (ml) Concentración de treprostinilo en el vial de Tresuvi (mg/ml) La cantidad calculada de Tresuvi se vierte en el reservorio en el que se añadirá el volumen del diluyente (agua estéril para preparaciones inyectables o solución de cloruro de sodio al 0,9% para inyectables) para obtener el volumen total deseado en el reservorio. Los siguientes son ejemplos de cálculos para perfusión intravenosa: Ejemplo 3: Cálculo de la concentración de la solución de treprostinilo diluido para administración intravenosa en un paciente de 60 kg, a una dosis de 5 nanogramos/kg/min, con una velocidad de perfusión intravenosa predeterminada de 1 ml/h y un depósito de 50 ml: Paso 1 Concentración de treprostinilo diluido para vía intravenosa (mg/ml) = 5 ng/kg/min x 60 kg x 0,00006 = 0,018 mg/ml (18.000 ng/ml) 1 ml/h La cantidad de Tresuvi (con un vial de 1 mg/ml) necesaria para obtener una concentración total de treprostinilo diluido de 0,018 mg/ml y un volumen total de 50 ml se calculará del siguiente modo: Paso 2 Cantidad de Tresuvi (ml) = 0,018 mg/ml x 50 ml = 0,9 ml 1 mg/ml La concentración de treprostinilo diluido para perfusión intravenosa en el paciente del ejemplo 3 se preparará entonces añadiendo 0,9 ml de Tresuvi 1 mg/ml a un reservorio adecuado con un volumen de diluyente suficiente para obtener un volumen total de 50 ml en el reservorio. La velocidad de administración de la bomba para este ejemplo deberá configurarse a 1 ml/h. Ejemplo 4: Para una persona de 75 kg a una dosis de 30 ng/kg/min, con una velocidad de perfusión intravenosa predeterminada de 2 ml/h y un reservorio de 100 ml, la concentración de la solución de treprostinilo diluido para administración intravenosa se calculará de la siguiente forma: Paso 1 Concentración de treprostinilo diluido para vía intravenosa (mg/ml) = 30 ng/kg/min x 75 kg x 0,00006 = 0,0675 mg/ml (67.500 ng/ml) 2 ml/h La cantidad de Tresuvi (con un vial de 2,5 mg/ml) necesaria para una concentración total de treprostinilo diluido de 0,0675 mg/ml y un volumen total de 100 ml se calculará del siguiente modo: Paso 2 Cantidad de Tresuvi (ml) = 0,0675 mg/ml x 100 ml = 2,7 ml 2,5 mg/ml La concentración de treprostinilo diluido para vía intravenosa para la persona del ejemplo 4 se preparará entonces añadiendo 2,7 ml de Tresuvi 2,5 mg/ml en un reservorio adecuado junto con un volumen de diluyente suficiente para alcanzar un volumen total de 100 ml en el reservorio. La velocidad de administración de la bomba para este ejemplo deberá configurarse a 2 ml/h. La tabla 2 proporciona una guía para el volumen (ml) de Tresuvi 5 mg/ml por diluir en reservorios de 20 ml, 50 ml o 100 ml (velocidades de perfusión de 0,4, 1 o 2 ml/h, respectivamente) en función del peso corporal del paciente y de la dosis prescrita hasta 80 ng/kg/min. Tabla 2: Volumen (ml) de Tresuvi 5 mg/ml por diluir en cassettes o jeringas Cassette de 20 ml (velocidad de perfusión 0,4 ml/h), 50 ml (velocidad de perfusión de 1 ml/h), 100 ml (velocidad de perfusión de 2 ml/h) Dosis (ng/ kg/ min) Peso del paciente (kg) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 10 0,150 0,180 0,210 0,240 0,270 0,300 0,330 0,360 0,390 0,420 0,450 0,480 0,510 0,540 0,570 0,600 12,5 0,188 0,225 0,263 0,300 0,338 0,375 0,413 0,450 0,488 0,525 0,563 0,600 0,638 0,675 0,713 0,750 15 0,225 0,270 0,315 0,360 0,405 0,450 0,495 0,540 0,585 0,630 0,675 0,720 0,765 0,810 0,855 0,900 17,5 0,263 0,315 0,368 0,420 0,473 0,525 0,578 0,630 0,683 0,735 0,788 0,840 0,893 0,945 0,998 1,050 20 0,300 0,360 0,420 0,480 0,540 0,600 0,660 0,720 0,780 0,840 0,900 0,960 1,020 1,080 1,140 1,200 22,5 0,338 0,405 0,473 0,540 0,608 0,675 0,743 0,810 0,878 0,945 1,013 1,080 1,148 1,215 1,283 1,350 25 0,375 0,450 0,525 0,600 0,675 0,750 0,825 0,900 0,975 1,050 1,125 1,200 1,275 1,350 1,425 1,500 27,5 0,413 0,495 0,578 0,660 0,743 0,825 0,908 0,990 1,073 1,155 1,238 1,320 1,403 1,485 1,568 1,650 30 0,450 0,540 0,630 0,720 0,810 0,900 0,990 1,080 1,170 1,260 1,350 1,440 1,530 1,620 1,710 1,800 32,5 0,488 0,585 0,683 0,780 0,878 0,975 1,073 1,170 1,268 1,365 1,463 1,560 1,658 1,755 1,853 1,950 35 0,525 0,630 0,735 0,840 0,945 1,050 1,155 1,260 1,365 1,470 1,575 1,680 1,785 1,890 1,995 2,100 37,5 0,563 0,675 0,788 0,900 1,013 1,125 1,238 1,350 1,463 1,575 1,688 1,800 1,913 2,025 2,138 2,250 40 0,600 0,720 0,840 0,960 1,080 1,200 1,320 1,440 1,560 1,680 1,800 1,920 2,040 2,160 2,280 2,400 42,5 0,638 0,765 0,893 1,020 1,148 1,275 1,403 1,530 1,658 1,785 1,913 2,040 2,168 2,295 2,423 2,550 45 0,675 0,810 0,945 1,080 1,215 1,350 1,485 1,620 1,755 1,890 2,025 2,160 2,295 2,430 2,565 2,700 47,5 0,713 0,855 0,998 1,140 1,283 1,425 1,568 1,710 1,853 1,995 2,138 2,280 2,423 2,565 2,708 2,850 50 0,750 0,900 1,050 1,200 1,350 1,500 1,650 1,800 1,950 2,100 2,250 2,400 2,550 2,700 2,850 3,000 55 0,825 0,990 1,155 1,320 1,485 1,650 1,815 1,980 2,145 2,310 2,475 2,640 2,805 2,970 3,135 3,300 60 0,900 1,080 1,260 1,440 1,620 1,800 1,980 2,160 2,340 2,520 2,700 2,880 3,060 3,240 3,420 3,600 65 0,975 1,170 1,365 1,560 1,755 1,950 2,145 2,340 2,535 2,730 2,925 3,120 3,315 3,510 3,705 3,900 70 1,050 1,260 1,470 1,680 1,890 2,100 2,310 2,520 2,730 2,940 3,150 3,360 3,570 3,780 3,990 4,200 75 1,125 1,350 1,575 1,800 2,025 2,250 2,475 2,700 2,925 3,150 3,375 3,600 3,825 4,050 4,275 4,500 80 1,200 1,440 1,680 1,920 2,160 2,400 2,640 2,880 3,120 3,360 3,600 3,840 4,080 4,320 4,560 4,800 Instrucciones para los pacientes que reciben perfusión intravenosa continua con una bomba ambulatoria externa El equipo clínico responsable del tratamiento debe garantizar que el paciente esté plenamente capacitado y es competente para usar el dispositivo para perfusión elegido. El periodo de formación y supervisión deberá continuar hasta que el paciente se totalmente capaz de cambiar los dispositivos de perfusión, alterar las velocidades de administración/dosis según las prescripciones y manejar la situación en caso de activación de alarmas del dispositivo. Además, los pacientes deben ser instruidos para preparar la solución diluida, llenar el depósito de la bomba y conectar y activar el circuito de perfusión en rigurosas condiciones de higiene y asepsia. Se le debe entregar documentación relacionada con el uso de la bomba, bien a través de la nota explicativa del fabricante de la bomba, bien en forma de consejos específicos redactados por el médico que haya prescrito el tratamiento. La documentación deberá incluir el conjunto de prácticas para la administración del medicamento, las acciones adaptadas para solucionar una obstrucción del sistema de perfusión u otros problemas de funcionamiento señalados por las alarmas de la bomba, así como los datos de la persona con quien ponerse en contacto en caso de urgencia. Minimización del riesgo de infecciones sistémicas relacionadas con el uso de catéteres cuando se utiliza una bomba ambulatoria externa Se deberá prestar especial atención a los aspectos a continuación para ayudar a minimizar el riesgo de infecciones sistémicas causada por el catéter en pacientes que reciben treprostinilo mediante perfusión intravenosa cuando se utiliza una bomba ambulatoria externa (ver sección 4.4). Esta información se ha extraído de las directrices de mejores prácticas vigentes para la prevención de las infecciones sistémicas relacionadas con el uso de catéteres, e incluye: Principios generales Uso de un catéter venoso central (CVC) tunelizado y con manguito, con una cantidad mínima de puertos. Inserción del CVC utilizando en rigorosas condiciones de higiene y asepsia. Uso de técnicas adecuadas de higiene de las manos y asepsia durante la colocación, la sustitución, el acceso y la manipulación del circuito de perfusión y del catéter, o durante la exploración del lugar de inserción del catéter y/o la aplicación del apósito. Se debe utilizar un apósito de gasa estéril (cambio cada dos días, o un apósito estéril transparente semipermeable (que se cambia al menos cada siete días) para cubrir el lugar de inserción del catéter. Se deberá cambiarse el apósito cada vez que se humedezca, se afloje o se ensucie, o tras examinar el sitio. No deben aplicarse ungüentos ni cremas tópicas con antibióticos, ya que pueden facilitar las infecciones por hongos y la colonización por bacterias resistentes a los antibióticos. Período del uso de la solución de Tresuvi diluida La duración máxima de uso del medicamento diluido no debe exceder las 24 horas Uso de un filtro en línea de 0,2 micras Se deberá colocar un filtro de 0,2 micras entre la vía de perfusión y el conector del catéter, que se reemplazará cada 24 horas al momento de cambiar el reservorio de la perfusión. Dos recomendaciones adicionales, que son potencialmente importantes para la prevención de infecciones sistémicas por bacterias gram-negativas transmitidas en el agua, con respecto con la manipulación de la conexión del catéter. Estas incluyen: Uso de un sistema cerrado con conexión con tabique preabierto («split septum») El uso de un sistema cerrado (con conexión con tabique preabierto en lugar de válvula antirretorno) debe permitir la obturación de la luz del catéter cada vez que se desconecte el sistema de perfusión. Su objetivo es minimizar el riesgo de contaminación microbiana El sistema cerrado con tabique preabierto debe reemplazarse cada siete días. Conexiones Luer Lock del sistema de perfusión Es probable que el riesgo de contaminación por organismos gram-negativos transmitidos en el agua aumente si una interconexión Luer Lock está húmeda al momento de cambiar la vía de perfusión o el conector cerrado. Por consiguiente: debe desaconsejarse la natación y la inmersión del sistema de perfusión en el sitio de conexión con el conector del catéter; al momento de reemplazar el dispositivo de conector cerrado no debe verse agua en las conexiones Luer Lock; la vía de perfusión solo debe desconectarse del dispositivo de conector cerrado una vez cada 24 horas, en el momento de su cambio. Administración mediante perfusión intravenosa continua con una bomba implantable totalmente interna con fin de administrar Tresuvi por vía intravenosa. Tresuvi puede ser administrado mediante perfusión intravenosa continua a través de un catéter venoso central, utilizando una bomba de perfusión implantable totalmente interna colocada quirúrgicamente, con el fin de administrar Tresuvi por vía intravenosa, equipada con una alarma (que integra alarma de oclusión y de batería baja), y un filtro interno de 0,22 μm para limitar el riesgo de infección sistémica. Las bombas implantables de caudal fijo están disponibles con distintas opciones/modelos de volumen de reservorio, a fin de permitir la perfusión de las dosis individuales adecuadas y evitar situaciones de sobredosis o dosis insuficiente. La vida útil del tabique deberá ser, como mínimo, de 500 punciones para el puerto de llenado, y 250 punciones para el puerto del catéter. Consultar exclusivamente en el manual del fabricante de la bomba las instrucciones específicas relativas a la preparación, implante, monitorización y recarga de la bomba. En función de los datos experimentales de estabilidad disponibles, es preferible, de ser posible, usar una concentración superior a 0,5 mg/ml para llenar el reservorio de la bomba implantable (ver sección 6.3). Los detalles completos para los cálculos tomando en consideración el peso y las características de la bomba aparecen en el manual del fabricante de a bomba. La perfusión intravenosa continua con bomba implantable debe reservarse para pacientes seleccionados capaces de tolerar el procedimiento en sí y ya hayan mostrado tolerancia al treprostinilo, que estén estabilizados con perfusión de treprostinilo, y que se muestren intolerantes, no aptos o rechacen la vía subcutánea o la administración intravenosa externa. La dosis inicial con la bomba implantable es la misma que la dosis estable administrada con bombas de perfusión externas al momento de la transición. La bomba implantable no está diseñada para el ajuste de dosis inicial. La bomba de perfusión debe ser implantada exclusivamente por médicos cualificados formados en el manejo y uso del sistema de perfusión. La bomba solo debe ser recargada en centros hospitalarios por profesionales sanitarios cualificados, formados el manejo y el uso del sistema de perfusión, de acuerdo con el manual de instrucciones de uso del fabricante y que estén preparados para gestionar las complicaciones que puedan surgir en caso de un inyección involuntaria o fuga de treprostinilo en el espacio subcutáneo alrededor de la bomba. Las bombas de perfusión implantables de caudal fijo pueden mostrar desviaciones de la velocidad de perfusión a lo largo de su uso. El uso clínico seguro de la bomba implantada se asegura comparando el caudal clínico real medido por un profesional sanitario familiarizado con el uso de bombas en cada recarga, considerando el volumen de fármaco residual remanente en la bomba. Se debe seguir el manual del fabricante de la bomba en cada recarga, para determinar la acción adecuada a realizar. Se deberá indicar al paciente que se ponga en contacto de inmediato con el centro hospitalario de tratamiento en caso de una alarma de oclusión.

4.3 Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Hipertensión arterial pulmonar asociada a una enfermedad venooclusiva. Insuficiencia cardíaca congestiva por disfunción grave de la ventricular izquierda. Insuficiencia hepática grave (estadio C en la escala Child-Pugh). Úlcera gastrointestinal activa, hemorragia intracraneal, traumatismo reciente u otra afección hemorrágica. Defectos valvulares congénitos o adquiridos con repercusión miocárdica clínicamente relevante no relacionada con hipertensión arterial pulmonar. Cardiopatía coronaria grave o angina inestable; infarto de miocardio sufrido en los seis últimos meses; insuficiencia cardíaca descompensada si no se encuentra bajo estrecha supervisión médica; arritmias graves; lesiones cerebrovasculares (por ej., accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular) sufridas en los tres últimos meses.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Asociaciones que deben tenerse en cuenta + Diuréticos, agentes antihipertensivos u otros vasodilatadores La administración concomitante de treprostinilo con diuréticos, agentes antihipertensivos u otros vasodilatadores aumenta el riesgo de hipotensión sistémica. + Antiagregantes plaquetarios, incluyendo AINEs y anticoagulantes El treprostinilo puede inhibir la función plaquetaria. La administración concomitante de treprostinilo y antiagregantes plaquetarios, incluidos los AINE, los denominados donantes de óxido nítrico o los anticoagulantes puede aumentar el riesgo de hemorragias. Los pacientes en tratamiento anticoagulante deberán someterse a una estrecha vigilancia de acuerdo con las recomendaciones de la práctica médica habitual en materia de monitorización de estos tratamientos. Se deberá evitar el uso concomitante de otros antiagregantes plaquetarios en los pacientes que toman anticoagulantes. La perfusión subcutánea continua de treprostinilo no ha afectado a la farmacodinamia y la farmacocinética de una dosis única (25 mg) de warfarina. No se dispone de datos sobre el riesgo de hemorragia en caso de administración concomitante de treprostinilo y medicamentos conocidos como «donantes de óxido nítrico». + Furosemida El aclaramiento plasmático del treprostinilo puede verse ligeramente reducida en los pacientes tratados con furosemida. Esta interacción probablemente se deba a ciertas características metabólicas comunes entre ambos compuestos (glucuroconjugación del grupo carboxilato). + Inductores/inhibidores de enzimas del citocromo P450 (CYP) 2C8 Gemfibrozilo – Los estudios farmacocinéticos en seres humanos con diolamina de treprostinilo por vía oral indicaron que la administración conjunta del inhibidor de enzimas del citocromo P450 (CYP) 2C8 gemfibrozilo duplica la exposición sistémica (tanto Cmáx y AUC) a treprostinilo. No se ha determinado si los inhibidores de la isoenzima CYP2C8 alteran la seguridad y la eficacia del treprostinilo por vía parenteral (subcutánea o intravenosa). Si a la medicación que recibe el paciente se añade o se retira un inhibidor de CYP2C8 (por ej., gemfibrozilo, trimetoprim y deferasirox) después del periodo de determinación de la dosis, se debe considerar un reajuste de la dosis de treprostinilo. Rifampicina - Los estudios farmacocinéticos realizados en seres humanos con diolamina de treprostinilo administrada por vía oral indicaron que la administración conjunta del inductor de la enzima CYP2C8 rifampicina disminuye la exposición sistémica a treprostinilo (en aproximadamente 20%). No se ha determinado si la rifampicina altera la seguridad y la eficacia del treprostinilo por vía parenteral (subcutánea o intravenosa). Si a la medicación que recibe el paciente se añade o se retira rifampicina, después del periodo de determinación de la dosis, se debe considerar un reajuste de la dosis de treprostinilo. Los inductores de la CYP2C8 (por ej., fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y hierba de San Juan) pueden reducir la exposición al treprostinilo. Si a la medicación que recibe el paciente se añade o se retira un inductor de la CYP2C8 después del periodo de determinación de la dosis, se debe considerar un reajuste de la dosis de treprostinilo. + Bosentán En un estudio de farmacocinética realizado en seres humanos con bosentán (250 mg/día) y diolamina de treprostinilo (dosis de 2 mg/día por vía oral), no se observó ninguna interacción farmacocinética entre treprostinilo y bosentán. + Sildenafilo En un estudio de farmacocinética realizado en seres humanos con sildenafilo (60 mg/día) y diolamina de treprostinilo (dosis de 2 mg/día por vía oral), no se observó ninguna interacción farmacocinética entre el treprostinilo y el sildenafilo.