REMIFENTANILO SALA 2 mg POLVO PARA CONCENTRADO PARA SOLUCION INYECTABLE O PERFUSION EFG

4.1 Indicaciones terapéuticas

Remifentanilo Sala está indicado como analgésico para ser utilizado durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general. Remifentanilo Sala está indicado para proporcionar analgesia en pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica de al menos 18 años de edad.

4.2 Posología y forma de administración

Remifentanilo Sala se administrará únicamente en un centro bien equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular y por personas con formación específica en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardiaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea y de ventilación asistida. La perfusión continua de remifentanilo se practicará mediante un dispositivo de perfusión calibrado al interior de una vía de administración intravenosa rápida o por una vía para administración intravenosa al efecto. Esta vía de administración en perfusión deberá conectarse con o estar cerca de la cánula venosa, así como cebarse, para minimizar el potencial espacio muerto (ver sección 6.6 para información adicional, incluyendo tablas con ejemplos de velocidades de perfusión según peso corporal para ayudar a titular remifentanilo según las necesidades anestésicas del paciente). Remifentanilo también puede administrarse mediante perfusión controlada en función de una concentración plasmática objetivo (target-controlled infusion - TCI) mediante un dispositivo de perfusión autorizado que incorpore el modelo farmacocinético Minto con covarianzas en función de la edad y de la masa corporal no grasa. Se cuidará de que no haya una obstrucción o desconexión de las vías de administración en perfusión y de limpiarlas adecuadamente para eliminar la cantidad residual de remifentanilo que quedara tras la utilización (ver sección 4.4). Forma de administración Remifentanilo Sala se administra únicamente por vía intravenosa, no debiendo administrarse mediante inyección epidural o intratecal (ver sección 4.3). Dilución Remifentanilo Sala puede diluirse de nuevo después de su reconstitución (ver sección 6.3 y 6.6 para las condiciones de conservación del producto reconstituido/diluido y para las instrucciones sobre la dilución del medicamento antes de su administración). En el caso de perfusiones controladas manualmente se recomienda diluir Remifentanilo Sala hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada para adultos y de 20 a 25 microgramos/ml para pacientes pediátricos de más de un año de edad). La dilución de Remifentanilo Sala recomendada en el caso de TCI es de 20 a 50 microgramos/ml (ver sección 6.6. para información adicional, incluyendo tablas para ayudar a administrar remifentanilo según las necesidades anestésicas del paciente). 4.2.1 Anestesia General La administración de Remifentanilo Sala debe individualizarse sobre la base de la respuesta del paciente. Recomendaciones específicas de dosificación en pacientes con cirugía cardiaca se describen en sección 4.2.2. 4.2.2.1 Adultos Administración mediante perfusión controlada manualmente La siguiente tabla resume las velocidades de inyección/perfusión iniciales y el intervalo de dosis: Guía para la posología en adultos INDICACIÓN INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) PERFUSIÓN CONTINUA (microgramos/kg/min) Velocidad inicial Intervalo Inducción de anestesia Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados Óxido nitroso (66%) Isoflurano (dosis inicial 0.5 CAM) Propofol (dosis inicial 100 microgramos/kg/min) 1 (en no menos de 30 segundos) 0,5 a 1 0,5 a 1 0,5 a 1 0,5 a 1 0,4 0,25 0,25 -- 0,1 a 2 0,05 a 2 0,05 a 2 Cuando la inyección de Remifentanilo Sala sea en bolo lenta, la administración no se realizará en menos de 30 segundos. A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de hipnótico requerida para el mantenimiento de la anestesia. Por consiguiente, la administración de isoflurano y propofol se realizará tal como se recomendó anteriormente a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Tratamiento concomitante). No se dispone de datos sobre posología recomendada en el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos a los indicados en la tabla con remifentanilo. Inducción de la anestesia: Remifentanilo Sala deberá administrarse con la dosis estándar de un fármaco hipnótico tal como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia. La incidencia de la rigidez muscular se verá reducida administrando remifentanilo después de un hipnótico. Remifentanilo puede administrarse a una velocidad de perfusión de 0,5 a 1 microgramos/kg/min con o sin una inyección en bolo lento inicial de 1 microgramo/kg administrada en no menos de 30 segundos. Si se va a practicar una intubación endotraqueal cuando han transcurrido más de 8 a 10 minutos del comienzo de la perfusión de remifentanilo, no resulta entonces necesaria la inyección en bolo. Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: Tras la intubación endotraqueal, deberá reducirse la velocidad de perfusión de Remifentanilo Sala, de acuerdo con la técnica anestésica, tal como indica la tabla anterior. Debido al rápido comienzo y corta duración de acción de remifentanilo, la velocidad de administración durante la anestesia puede graduarse hacia arriba, con incrementos del 25% al 100% o hacia abajo, con reducciones del 25% al 50%, cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de respuesta en los receptores opioideos μ. Como respuesta a la anestesia superficial, pueden administrarse cada 2 a 5 minutos inyecciones complementarias en bolo lento. Anestesia en pacientes con ventilación espontánea anestesiados con una vía aérea garantizada (por ejemplo, anestesia con máscara laríngea): En pacientes con ventilación espontánea anestesiados con una vía aérea garantizada, es probable que aparezca depresión respiratoria. Por lo tanto, se prestará una atención especial para ajustar la dosis en función de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitarse ventilación de soporte. La velocidad de perfusión inicial recomendada para la analgesia suplementaria en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea es de 0,04 microgramos/kg/min ajustándola hasta alcanzar el efecto. Se han estudiado una serie de velocidades de perfusión desde 0,025 a 0,1 microgramos/kg/min. No se recomienda la administración en bolo en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea. Remifentanilo no debe ser utilizado como analgésico en intervenciones en los que los pacientes permanecen conscientes o no reciben un soporte de la vía aérea durante la intervención. Tratamiento concomitante: Remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de fármacos anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos en anestesia (ver sección 4.5). Las dosis de los siguientes fármacos utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta un 75% cuando se han utilizado concurrentemente con remifentanilo. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, en 5 a 10 minutos no habrá actividad opioidea residual alguna tras la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de Remifentanilo Sala. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto máximo del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección del analgésico deberá ser la apropiada en función del procedimiento quirúrgico al que se sometió al paciente y del nivel de atención postoperatoria. Se debe tener cuidado y evitar la administración accidental de Remifentanilo Sala que permanezca en líneas intravenosas y cánulas (ver sección 4.4). En el caso de que el efecto del analgésico de mayor duración de acción no se haya instaurado antes de finalizar la intervención quirúrgica, puede ser necesario continuar administrando remifentanilo para mantener la analgesia durante el periodo postoperatorio inmediato, hasta que el analgésico de duración más prolongada haya alcanzado su máximo efecto. En la sección 4.2.3 se proporcionan instrucciones de uso a pacientes con ventilación mecánica en cuidados intensivos. En pacientes con respiración espontánea, la velocidad de perfusión de remifentanilo deberá reducirse inicialmente a 0,1 microgramos/kg/min. La velocidad de perfusión puede, entonces, aumentar o disminuir en no más de 0,025 microgramos/kg/min cada 5 minutos, hasta equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. Remifentanilo Sala se utilizará solamente en un centro bien equipado para la supervisión y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la estrecha supervisión de personas con formación específica en el reconocimiento y manejo de los efectos respiratorios de los opiáceos potentes. No se recomienda practicar inyecciones en bolo de remifentanilo para tratamiento del dolor durante el postoperatorio en pacientes con respiración espontánea. Administración mediante TCI Inducción y mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados: Remifentanilo Sala TCI debe utilizarse en asociación con agentes hipnóticos intravenosos o por inhalación durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (Ver tabla de la sección Adultos en 4.2.1.1). En asociación con estos agentes se puede alcanzar una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia y generalmente se puede realizar la operación quirúrgica con concentraciones de remifentanilo en sangre de 3 a 8 nanogramos/ml. La titulación de remifentanilo debe realizarse en función de la respuesta individual de cada paciente. En el caso de cirugía de zonas particularmente estimuladas se pueden necesitar concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/ml. El remifentanilo, administrado a las dosis indicadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se recomienda administrar las cantidades indicadas anteriormente de isoflurano y propofol para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver la tabla y la subsección de medicación concomitante en 4.2.1.1). En la tabla 6 en la sección 6.6 se proporciona información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con la perfusión controlada manualmente. Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la administración de Remifentanilo Sala por TCI para la anestesia con ventilación espontánea. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: Al final de la operación quirúrgica, cuando se para la perfusión por TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de entorno a 1a 2 nanogramos /ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la operación quirúrgica (Ver las recomendaciones para la interrupción en el caso de administración por perfusión controlada manualmente en sección 4.2.1.1). Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de remifentanilo vía TCI para la analgesia post-operatoria. 4.2.1.2 Pacientes pediátricos (1 a 12 años) No se ha estudiado en detalle la administración concomitante de remifentanilo con un agente anestésico intravenoso inductor de la anestesia y por tanto, no se recomienda su uso. No se ha estudiado Remifentanilo Sala TCI en pacientes pediátricos y por lo tanto, no se recomienda la administración de remifentanilo mediante TCI en estos pacientes. Cuando la inyección de Remifentanilo Sala sea en bolo, la administración deberá realizarse en no menos de 30 segundos. El proceso quirúrgico no debiera comenzar hasta, al menos, 5 minutos después del inicio de la perfusión de Remifentanilo Sala, en el caso que no se administre simultáneamente una dosis en bolo. Para la administración única de óxido nitroso (70%) con remifentanilo, las velocidades habituales de mantenimiento deberán estar entre 0,4 y 3 microgramos/kg/min, y aunque no ha sido específicamente estudiado, los datos en adultos sugieren que 0,4 microgramos/kg/min es una velocidad de inicio apropiada. Los pacientes pediátricos deben ser vigilados, ajustándose la dosis en función de la profundidad de la analgesia considerada apropiada para cada proceso quirúrgico. Inducción de la anestesia: No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de la anestesia en pacientes de 1 a 12 años de edad debido a que no se dispone de datos para esta población de pacientes. Mantenimiento de la anestesia: Se recomiendan las siguientes dosis de remifentanilo para el mantenimiento de la anestesia: PAUTAS POSOLÓGICAS PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS (1-12 años de edad) *AGENTE ANESTÉSICO CONCOMITANTE INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) PERFUSIÓN CONTINUA ( microgramos/kg/min) Velocidad inicial Velocidad de mantenimiento habitual Halotano (dosis inicial 0,3 CAM) Sevoflurano (dosis inicial 0,3 CAM) Isoflurano (dosis inicial 0,5 CAM) 1 1 1 0,25 0,25 0,25 0,05 a 1,3 0,05 a 0,9 0,06 a 0,9 *administrado de forma concomitante con óxido nitroso/ oxígeno en una proporción 2:1 Tratamiento concomitante: A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de fármaco hipnótico necesaria para el mantenimiento de la anestesia. En consecuencia, isoflurano, halotano y sevoflurano debieran administrarse tal y como se recomienda en la tabla a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos sobre el uso simultáneo de remifentanilo con otros agentes hipnóticos distintos a los indicados en la tabla, que permitan realizar recomendaciones posológicas (ver sección 4.2.1.1 Adultos - Tratamiento concomitante). Recomendaciones para el manejo de pacientes en el periodo postoperatorio inmediato Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de Remifentanilo Sala: Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual en los 5-10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección, dosis y tiempo de administración del agente(s) deberán estar planeados con antelación y ajustados individualmente para que sean adecuados tanto para la intervención quirúrgica a la que se someterá el paciente como al nivel de cuidados postoperatorios previstos (ver sección 4.4). 4.2.1.3 Recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) Existe una experiencia limitada en ensayos clínicos con remifentanilo en recién nacidos y lactantes (niños menores de 1 año; ver sección 5.1). El perfil farmacocinético del remifentanilo en recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) es comparable al observado en adultos tras las correspondientes correcciones en cuanto a diferencias de peso corporal (ver sección 5.2). Sin embargo, como no se dispone de datos clínicos suficientes, no se recomienda la administración de Remifentanilo Sala en este grupo de edad. Uso en Anestesia Total Intravenosa (ATIV): existe alguna experiencia en ensayos clínicos con remifentanilo en anestesia total intravenosa en los lactantes (ver sección 5.1), sin embargo, no se dispone de datos clínicos suficientes para hacer recomendaciones de dosis. 4.2.2 Anestesia Cardiaca Administración mediante perfusión controlada manualmente PAUTAS POSOLÓGICAS PARA ANESTESIA CARDÍACA INDICACIÓN INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) PERFUSIÓN CONTINUA (microgramos/kg/min) Velocidad inicial Velocidad de perfusión habitual Intubación Mantenimiento de anestesia • Isoflurano (dosis inicial 0,4 CAM) • Propofol (dosis inicial 50 microgramos/kg/min) Continuación de la analgesia postoperatoria previa a la extubación No recomendada 0,5 a 1 0,5 a 1 No recomendada 1 1 1 1 -- 0,003 a 4 0,01 a 4,3 0 a 1 Periodo de inducción de la anestesia: Tras la administración del hipnótico para conseguir la pérdida de consciencia, Remifentanilo Sala debe administrarse con una velocidad de perfusión inicial de 1 microgramo/kg/min. En pacientes sometidos a cirugía cardiaca no se recomienda el uso de inyecciones en bolo de remifentanilo durante la inducción. La intubación endotraqueal no se debe producir hasta transcurridos, al menos, 5 minutos del inicio de la perfusión. Periodo de mantenimiento de la anestesia: Tras la intubación endotraqueal se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo de acuerdo con las necesidades del paciente. En caso necesario se pueden administrar también dosis suplementarias en bolo lento. A los pacientes cardíacos de alto riesgo, como los que presentan una pobre función ventricular o los que van a someterse a cirugía valvular, se les debe administrar una dosis en bolo máxima de 0,5 microgramos/kg. Estas recomendaciones posológicas son también aplicables durante anastomosis "bypass" cardiopulmonar hipotérmica (ver sección 5.2). Tratamiento concomitante: A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de fármaco hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por tanto, isoflurano y propofol deben administrarse a las dosis anteriormente recomendadas a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos para poder realizar recomendaciones posológicas acerca del uso simultáneo de remifentanilo y otros fármacos hipnóticos distintos a los indicados en la tabla (ver sección 4.2.1.1 Adultos - Tratamiento concomitante). Recomendaciones para el manejo postoperatorio de los pacientes Continuación de la administración de Remifentanilo Sala en el postoperatorio para conseguir analgesia previa a la extubación: Se recomienda que la perfusión de remifentanilo se mantenga a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes a la zona de cuidados postoperatorios. Tras la llegada a dicha zona, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe ser atentamente vigilado y la velocidad de perfusión de remifentanilo deberá ajustarse según los requerimientos del paciente (ver sección 4.2.3 para mayor información sobre el manejo de pacientes en cuidados intensivos). Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de Remifentanilo Sala: Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual alguna en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. Previo a la interrupción de remifentanilo, se deberá administrar al paciente agentes analgésicos y sedantes alternativos, con el suficiente tiempo de antelación como para que permita el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos agentes. Se recomienda, por tanto, que la elección, dosis y tiempo de administración del fármaco(s) estén previstos antes de retirar al paciente del ventilador. Recomendaciones para la interrupción de Remifentanilo Sala: Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, se han comunicado casos de hipertensión, temblores y dolor en pacientes tras cirugía cardiaca inmediatamente después de la interrupción de remifentanilo (ver sección 4.8). Para minimizar el riesgo de su aparición, se deberá establecer una analgesia alternativa adecuada (tal y como se ha indicado anteriormente), antes de la interrupción de la perfusión de remifentanilo. La velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del orden del 25%, a intervalos de al menos 10 minutos, hasta que se interrumpa la perfusión de Remifentanilo Sala. Durante la retirada del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de remifentanilo, produciéndose únicamente ajustes a la baja, suplementados si fuera necesario con la administración de analgésicos alternativos. Cambios hemodinámicos tales como hipertensión y taquicardias deberán tratarse, cuando se precise, con agentes alternativos. Cuando se administren otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente deberá ser cuidadosamente vigilado. Se deberá evaluar el beneficio de conseguir una adecuada analgesia postoperatoria frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos fármacos. Administración mediante TCI Inducción y mantenimiento de la anestesia: Remifentanilo Sala TCI debe utilizarse en asociación con un agente hipnótico de administración intravenosa o inhalatoria durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver tabla en sección 4.2.2 Anestesia Cardíaca). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para cirugía cardiaca en el límite superior del intervalo de las concentraciones sanguíneas de remifentanilo propuestas para procedimientos de cirugía general. Tras la titulación del remifentanilo en función de la respuesta individual de cada paciente, se han utilizado concentraciones sanguíneas tan elevadas como de 20 nanogramos/ml en estudios clínicos. A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se debe administrar isoflurano y propofol tal y como se indica anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver la tabla y la medicación concomitante de la subsección 4.2.2 en Anestesia Cardíaca). En la tabla 6 de la sección 6.6, se proporcionan las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas mediante perfusiones controladas manualmente para información. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: al final de la operación, cuando se cesa la perfusión por TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de entorno a 1 a 2 nanogramos /ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la operación (Ver las recomendaciones para la interrupción en el caso de administración por perfusión controlada manualmente en la sección 4.2.2 Anestesia Cardíaca). Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de Remifentanilo Sala por TCI para el manejo de la anestesia postoperatoria. Pacientes pediátricos (1 a 12 años) No se dispone de datos suficientes para recomendar una dosificación de uso durante cirugía cardiaca. 4.2.3 Uso en Cuidados Intensivos Remifentanilo Sala se puede utilizar para proporcionar analgesia a pacientes con ventilación mecánica que se encuentren ingresados en Cuidados intensivos. Se deben administrar sustancias sedantes cuando sea necesario. Remifentanilo se ha estudiado en pacientes con ventilación mecánica en cuidados intensivos en ensayos clínicos bien controlados de hasta tres días de tratamiento. Al no estudiarse por más días, la seguridad y eficacia de remifentanilo no se ha establecido para tratamientos más largos. Por lo tanto, no se recomienda utilizar Remifentanilo Sala durante más de tres días de tratamiento. No se ha estudiado la utilización de remifentanilo vía TCI en pacientes en cuidados intensivos, por lo que no se recomienda la administración de Remifentanilo Sala por TCI en estos pacientes. En adultos, se recomienda que la administración de Remifentanilo Sala se inicie a una velocidad de perfusión de 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0,15 microgramos/kg/min (9 microgramos/kg/h). La velocidad de perfusión se debe ajustar con incrementos de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h) hasta conseguir el nivel deseado de sedación y analgesia. Se debe permitir un periodo de al menos 5 minutos entre los ajustes realizados en las dosis. Se debe evaluar regularmente al paciente, y ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo en función de las necesidades. Si se alcanza una velocidad de perfusión de 0,2 microgramos/kg/min (12 microgramos/kg/h), y se requiere sedación, se recomienda que se inicie la administración con un fármaco sedante adecuado (véase la información incluida a continuación). La dosis de sedante debe ajustarse de forma que se obtenga el nivel de sedación deseado. Se pueden realizar incrementos adicionales, del orden de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h), en la velocidad de perfusión de remifentanilo, en caso que se requiera una analgesia adicional. La siguiente tabla resume las velocidades de perfusión iniciales y los intervalos de dosis habituales para proporcionar analgesia a los pacientes. PAUTAS POSOLÓGICAS DE REMIFENTANILO SALA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PERFUSIÓN CONTINUA Microgramos/kg/min (microgramo/kg/h) Velocidad inicial Intervalo 0,1 (6) a 0,15 (9) 0,006 (0,36) a 0,74 (44,4) En cuidados intensivos no se recomienda la administración de Remifentanilo Sala en bolus. El empleo de Remifentanilo Sala reducirá la dosis necesaria de cualquier fármaco sedante administrado conjuntamente. A continuación se proporcionan las dosis iniciales habituales para fármacos sedantes, en caso de requerirse su administración. Dosis inicial recomendada para fármacos sedantes, en caso de ser necesaria Fármaco sedante Bolus (mg/kg) Perfusión (mg/kg/h) Propofol Hasta 0,5 0,5 Midazolam Hasta 0,03 0,03 Para permitir el ajuste por separado de las dosis de los diferentes fármacos, los sedantes no se deben administrar como una mezcla. Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos de estimulación: Puede ser necesario incrementar la velocidad de perfusión existente de Remifentanilo Sala a fin de proporcionar una cobertura analgésica adicional a pacientes ventilados que estén siendo sometidos a procesos de estimulación y/o dolorosos tales como aspiración endotraqueal, curas y fisioterapia. Se recomienda que, antes de iniciar el procedimiento de estimulación y durante al menos 5 minutos, se mantenga una velocidad de perfusión de remifentanilo de al menos 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h). Se puede ajustar la dosis con posterioridad, cada 2 a 5 minutos, en cantidades del orden del 25 al 50%, anticipándose a, o como respuesta a, requerimientos de una analgesia adicional. Durante los procesos de estimulación se ha empleado una velocidad de perfusión media de 0,25 microgramos/kg/min (15 microgramos/kg/h), y como máximo 0,75 microgramos/kg/min (45 microgramos/kg/h). Establecimiento de una analgesia alternativa antes de la interrupción de Remifentanilo Sala: Debido a la muy rápida neutralización de acción de remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual transcurridos 5 a 10 minutos del cese de la administración del fármaco independientemente de la duración de la perfusión. Se debe tener en cuenta que después de la administración de remifentanilo existe la posibilidad de que aparezca tolerancia e hiperalgia. Por lo tanto, antes de interrumpir la administración de Remifentanilo Sala, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos para prevenir la hiperalgia y los cambios hemodinámicos asociados. Estos fármacos deben administrarse con suficiente tiempo para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos fármacos. Entre las opciones analgésicas existentes se encuentran fármacos analgésicos de acción prolongada de administración oral, intravenosa o regional, controlados por las enfermeras o los pacientes. Estas técnicas debieran siempre ajustarse a las necesidades individuales de los pacientes, a medida que se reduzca la perfusión de remifentanilo. Se recomienda que la elección, dosis y momento de la administración del fármaco(s) se planifiquen antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Existe la posibilidad de que se desarrolle tolerancia con el tiempo durante la administración a largo plazo de agonistas de los receptores μ-opioideos. Recomendaciones para la extubación e interrupción de la administración de Remifentanilo Sala: Con el fin de asegurar una salida paulatina del régimen posológico con remifentanilo, se recomienda que la velocidad de perfusión de remifentanilo se ajuste gradualmente hasta 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) en un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación. Tras la extubación, la velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del 25%, a intervalos de al menos 10 minutos, hasta cesar la perfusión. Durante la retirada del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de Remifentanilo Sala y sólo pueden producirse descensos a la baja de la dosis, completándose si fuera necesario con analgésicos alternativos. Tras la interrupción de la administración de Remifentanilo Sala, la cánula IV se debe enjuagar o bien retirarse a fin de evitar una posterior administración inadvertida del fármaco. Cuando se administran fármacos opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente controlado. Se debe siempre sopesar el beneficio de proporcionar una analgesia apropiada frente al riesgo potencial de aparición de depresión respiratoria tras la administración de dichos agentes. 4.2.3.1 Pacientes pediátricos en cuidados intensivos No se recomienda el uso de Remifentanilo Sala en pacientes en unidades de cuidados intensivos con edades por debajo de los 18 años ya que no se dispone de datos sobre el uso en estos pacientes. 4.2.3.2 Pacientes con insuficiencia renal en cuidados intensivos No es necesario realizar ajustes a las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos que se encuentran sometidos a diálisis, sin embargo, el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2). 4.2.4 Poblaciones de pacientes especiales 4.2.4.1 Pacientes de edad avanzada (más de 65 años) Anestesia general: La dosis inicial de partida de remifentanilo administrada a pacientes de más de 65 años deberá ser la mitad de la recomendada para adultos y, posteriormente, se dosificará en función de la necesidad individual del paciente, puesto que en esta población de pacientes se ha observado un aumento de la sensibilidad a los efectos farmacológicos de remifentanilo. Este ajuste de dosis se aplica a todas las fases de la anestesia incluyendo inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata. Debido al aumento de la sensibilidad de los pacientes ancianos a remifentanilo, la concentración inicial a alcanzar cuando se les administra Remifentanilo Sala TCI debe ser de 1,5 a 4 ng/ml y posterior titulación en función de la respuesta. Anestesia cardiaca: No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver sección 4.2.2). Cuidados intensivos: No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver sección 4.2.3). 4.2.4.2 Pacientes obesos Se recomienda que la posología de Remifentanilo Sala administrada mediante perfusión controlada manualmente en pacientes obesos se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real. Con el cálculo de la masa corporal magra utilizada en el modelo Minto, es posible que la masa corporal magra se esté subestimando en pacientes femeninos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 y en pacientes masculinos con un IMC superior a 40kg/m2. Para evitar una infradosificación en estos pacientes se recomienda titular cuidadosamente el remifentanilo administrado por TCI en función de la respuesta individual de cada paciente. 4.2.4.3 Insuficiencia renal En base a las investigaciones realizadas hasta la fecha, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función renal, incluyendo pacientes en cuidados intensivos. 4.2.4.4 Insuficiencia hepática Los estudios realizados con un número limitado de pacientes con alteración de la función hepática no justifican la existencia de recomendaciones especiales para la posología. No obstante, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo (ver sección 4.4). Estos pacientes serán estrechamente vigilados y la dosis de remifentanilo se graduará en función de la necesidad individual del paciente. 4.2.4.5 Neurocirugía La limitada experiencia clínica con pacientes sometidos a neurocirugía ha demostrado que no se requieren recomendaciones posológicas especiales. 4.2.4.6 Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA Anestesia general: Como es de esperar que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA, se guardará la debida precaución cuando se administre Remifentanilo Sala a estos pacientes. Se recomienda, por consiguiente, que se reduzca la dosis inicial y que se efectúe el ajuste posterior. No hay datos suficientes en pacientes pediátricos para establecer recomendaciones posológicas. En el caso de la administración mediante TCI, debe utilizarse una concentración inicial menor, de 1,5 a 4 ng/ml en pacientes pertenecientes a los grupos III y IV de la clasificación de la ASA y titularla posteriormente en función de la respuesta. Anestesia cardiaca: No se requiere una reducción en la dosis inicial (ver sección 4.2.2).

4.3 Contraindicaciones

Como en la composición de Remifentanilo Sala hay glicina, está contraindicada la administración mediante inyección epidural e intratecal. La administración de Remifentanilo Sala está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al principio activo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes listados en la sección 6.1. Está contraindicada la utilización de Remifentanilo Sala como único medicamento para la inducción en anestesia.

4.5 Interacción con otros medicamentos

Remifentanilo no se metaboliza por la colinesterasa plasmática, por lo que no se anticipa la existencia de interacciones con fármacos que sean metabolizados por esta enzima. Como con otros fármacos opiáceos, el remifentanilo, administrado mediante perfusión controlada manualmente o mediante TCI, reduce las dosis de anestésicos por vía inhalatoria o intravenosa así como de las benzodiazepinas que se requieren en anestesia (ver sección 4.2). Si no se reducen las dosis de los fármacos depresores del SNC administrados concomitantemente, los pacientes pueden experimentar un aumento en la incidencia de reacciones adversas asociadas al uso de estos fármacos. Medicamentos sedantes como benzodiazepinas u otros medicamentos relacionados El uso concomitante de opiáceos con medicamentos sedantes como benzodiazepinas u otros medicamentos relacionados aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte, debido a la suma del efecto depresor del SNC. La dosis y la duración del tratamiento concomitante deben ser limitadas (ver sección 4.4). El uso concomitante de opiáceos y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) aumenta al riesgo de sobredosis por opiáceos, depresión respiratoria y muerte. La administración concomitante de remifentanilo con un fármaco serotoninérgico como, por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) o los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) puede aumentar el riesgo de una enfermedad potencialmente mortal denominada síndrome serotoninérgico. Se debe tener precaución al administrar IMAO de forma concomitante. Se debe interrumpir el tratamiento con IMAO irreversibles al menos 2 semanas antes de utilizar remifentanilo. Los efectos cardiovasculares de remifentanilo (hipotensión y bradicardia pueden estar exacerbados en pacientes que reciban tratamiento concomitante con fármacos depresores del sistema cardíaco, tales como beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio.